RM-043/Rev.

1/I/2019
Hal 2/2

ASESMEN PRA INDUKSI

Makan terakhir : _________________________ Minum Terakhir : _____________________________
Vital Sign TD:________ mmHg RR: ________ x/mnt Skor Nyeri : ________
HR: ________ x/mnt SB: ________ 0C SpO₂ : ________ %
Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi : □ Tidak Ada □ Ada,____________________________________________
Perubahan Rencana Anestesi : □ Tidak Ada □ Ada,____________________________________________
Persiapan Darah : □ Tidak Ada □ Ada,____________________________________________

Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi :

□ Tidur □ Sadar TD :______/_____mmHg RR :__________x/mnt
□ Menangis □ Tidak Sadar HR :_________x/mnt S :__________0C

Intubasi : Jalan Nafas :

□ Awake □ LMA No : ________Cuff _________Cm H2O
□ Non Apneu □ ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal
□ Apneu
No ________ Cuff ________ cm H2O Batas________
□ Endobronchial Tube Kanan/Kiri No ________
□ Masker □ Tampon □ NGT
Anestesi Regional : □ SAB □ Epidural □ Caudal □ PNB □ IVR
Jenis Jarum : ___________________ #______________________________________
_______________________ Blok V. Th ___________________________
Jenis PNB : __________________________________________
Obat : ____________% Dosis________mg Vol : ________cc
Epidural : __________________________________________
__________________________________________ Test DOSE + / -
 RM-043/Rev.1/I/2019
Hal 2/2

Kateter Intravena : ABP : Posisi :

□ Perifer # : ___________ □ Radialis □ Supine □ ___________
□ Perifer # : ___________ □ Femoralis □ Prone
□ CVC # : ___________ □ ___________ □ Litothomy

Ambon,______/______/20___
Pukul :_________WIT

Dokter / Penata Anestesi

_____________________
Stempel & Tanda tangan