RM-005.b/Rev.

1/I/2019
Hal 4/6

4. Riwayat Makan Minum

ASI Eksklusif  Ya  Tidak, berhenti usia _________________
Susu Formula  Ya, mulai usia __________  Tidak
Makan mulai usia ___________ Bulan
Pola makan saat ini:_________________
Alergi :_____________________________

5. Riwayat Tumbuh Kembang

 Tengkurap, Usia____________  Berjalan, usia _________________
 Duduk, Usia____________  Bicara, usia _________________
 Merangkak, Usia___________  Tumbuh Gigi, usia _________________
 Berdiri, Usia____________

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat

Jenis Kelamin :  ♂  ♀
Berat Badan : _______gr
Panjang Badan :_______cm
Lingkar Kepala : _______cm
Lingkar Dada : _______cm

Nadi : _______ x/mnt

Suhu : _______0C
Pernafasan : _______ x/mnt

KULIT :
a. Warna kulit :  pink pucat  kuningmottled
b. Sianosis :  pada kuku  pada sekitar mulut  pada sekitar mata
 ekstremitas atas ekstremitas bawah  pada seluruh tubuh
c. Kemerahan(rash) : ___________________________
d. Tanda lahir : ___________________________
e. Turgor kulit :  elastis  tidak elastis  edema

KEPALA/LEHER :
a. Lingkar kepala : ____ cm
b. Fontanel anterior :  lunak  tegas  datar  menonjol  cekung
c. Sutura sagitalis :  tepat  terpisah  menjauh  tumpang tindih
d. Gambaran wajah :  simetris  asimetris
e. Caput succedaneum :  ada  tidak ada
f. Cepalhematom :  ada  tidak ada
g. Telinga :  normal  tidak normal, ______________
h. Hidung :  simetris  asimetris keluaran, ________
i. Mata :  bersih  keluaran  jarak interkantus, ____cm
 RM-005.b/Rev.1/I/2019
Hal 4/6

sclera :  ikterik  perdarahan

j. Mulut :  bibir sumbing  sumbing langit-langit/palatum
mukosa mulut :  lembab  kering

DADA DAN PARU-PARU :

a. Bentuk :  Simetris  Asimetris
b. Suara nafas :  kanan kiri sama  tidak sama  bersih / vesikuler  ronchi  wheezing
 lain-lain_____________________________
c. Respirasi :  spontan tanpa alat Bantu  spontan dengan alat Bantu ________________
 tidak spontan

JANTUNG :
Bunyi jantung :  normal  gallop  friction  rub  lain-lain_____________________
Waktu pengisian kapiler ( CRT ) : ______dtk
Denyut nadi : frekwensi _____ x/mnt  kuat  lemah  teratur  tidak teratur

ABDOMEN :
Lingkar perut : ____ cm,  lunak  datar  distensi

Umbilikus / Tali Pusat :  basah  kering  bau warna ________________

Genital :  perempuan normal  laki-laki normal

 abnormal, sebutkan___________________
Ekstremitas
Gerakan :  bebas  terbatas  tidak terkaji
Ekstremitas atas :  normal  abnormal, sebutkan ___________________
Ekstremitas bawah :  normal  abnormal, sebutkan ___________________

Spina / Tulang Belakang :  normal  abnormal____________________

Refleks :  Moro
 Menggenggam :  kuat  lemah
 Mengisap :  kuat  lemah
 Rooting :  kuat  lemah
 Babinski
 Tonic neck
Tonus / Aktifitas
a. Aktivitas :  aktif  tenang  letargi  kejang
b. Menangis :  keras  lemah  melengking  sulit menangis

IV. ASESMEN NYERI

Noenatal Infant Pain Score (NIPS)
NO KATEGORI SKOR NILAI
1 EKSPRESI WAJAH
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2 TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
 RM-005.b/Rev.1/I/2019
Hal 4/6

Note : menangis dalam dapat di masukan dalam skor ini, jika bayi
terintubasi dasar penilaiannya pergerakan mulut dan wajah
3 POLA NAFAS
Rileks, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, 1
menahan nafas
4 TANGAN
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi /ekstensi yang kaku, 0
meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat 1
melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
5 KAKI
Rileks, otot kaki tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat 1
melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
6 KESADARAN
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta ronta 1
TOTAL
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat :
Skor 0 = Tidak nyeri
Skor ≤ 2 = Tidak nyaman
Skor 2-4 = Nyeri ringan- sedang
Skor 4-7 = Nyeri sedang berat

V. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI

1. Status Psikologis
Orang Tua : □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Sedih □ Lain-lain, sebutkan______________________
2. Status Sosial
Hubungan orangtua dan bayi ( tingkah laku )
- Ibu :  menyentuh  memeluk  berbicara  berkunjung
 memanggil nama  kontak mata
- Ayah :  menyentuh  memeluk  berbicara  berkunjung
 memanggil nama  kontak mata
3. Status Ekonomi
Pekerjaan orang Tua :  Pegawai swasta  Pensiun  PNS  TNI  Polri  Petani  Nelayan  Lain –lain_____________
Cara Pembayaran :  Pribadi  BPJS  Asuransi  Lainnya__________________
4. Status Spritual :
Agama :  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha  Konghucu  lain-lain : _____________________
Kegiatan spritual yang dibutuhakan selama perawatan :_________________________________
Budaya dalam keluarga yang perlu diperhatikan,  Tidak Ada  Ada, Sebutkan________________________

VI. ASESMEN RISIKO NUTRISIONAL

Modifikasi Stong Kids
1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar
Ya = 2
Tidak = 0

2. Apakah pasien tampak kurus

Ya = 2
Tidak = 0

3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
 RM-005.b/Rev.1/I/2019
Hal 4/6

- Diare > 5x /Hari dan/Atau muntah >3x/hari

- Asupan makan kurang
Ya = 2
Tidak = 0

4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan
(berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau penilaian subyektif orang tua)
Ya = 2
Tidak = 0

Total Skor : ________

Keterangan :
 Skor 0 : Tidak berisiko
 Skor 1-3: Risiko Sedang Malnutrisi
 Skor 4-5: Risiko Tinggi Malnutrisi

(Bila SKOR > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)

VII. KEBUTUHAN EDUKASI

a. Kesediaan Pasien dan keluarga menerima informasi : £ Ya £ Tidak
b. Hambatan edukasi : £ Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Bahasa £ Kognitif terbatas
£ Motivasi Kurang £ Budaya/ agama/ spiritual £ Emosional £ Pendengaran Terganggu
£ Gangguan bicara £ Fisik Lemah £ Lain-lain________________________________
c.Tingkat Pendidikan : £ SD £SMP £ SMA £ Akademi £ Perguruan Tinggi £ Tidak sekolah
d. Bicara : £ Normal £ Gangguan bicara, sejak________________________________
e. Bahasa : £ Indonesia £ Inggris £ Daerah________________£ Lain-lain: ___________________
f. Bahasa Syarat : £ Ya £ Tidak
g. Kebutuhan penerjemah : £ Ya £ Tidak
h. Pilihan tipe pembelajaran : £ Audio Visual/Gambar £ Demonstrasi £ Diskusi £ Lain-lain ___________________
i. Kebutuhan pembelajaran pasien
£ Diagnosa Medis £ Obat-obatan £ Penggunaan peralatan medis
£ Rehabilitasi £ Manajemen nyeri £ Diet dan nutrisi
£ Kerohanian : £ Tidak £ Ya (Isi Form permintaan pelayanan kerohanian pada RM 056)
£ Lain-lainnya:__________________________________________________________

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

□ EKG
□ Radiologi : □ Thorax □ CT Scan □ Lain ________________
□ Laboratorium ____________________________________________________________

IX. PERENCANAAN PULANG PASIEN / DISCHARGE PLANING

a. Pasien tinggal dengan siapa? £ Sendiri £ Anak/ Lain-lain, sebutkan____________________
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? £ Lantai dasar £ Lantai dua/ tiga/ ________________
c.Bagaimana kondisi rumah pasien? £ Penerangan lampu cukup terang / kurang
£ Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi £ WC Jongkok/ duduk
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien? £ Mandiri £ Dibantu sebagian £ Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? £ Ya, sebutkan________________ £ Tidak
f. Apa diet makanan pasien? £ Bebas £ Vegetarian £ Khusus, sebutkan_________________
 RM-005.b/Rev.1/I/2019
Hal 4/6

TANGGAL JAM INTERVENSI KEPERAWATAN

Ambon,______/______/20___
Pukul :_________WIT

Perawat

_____________________
Stempel & Tanda tangan