PONDOK PESANTREN

TAHFIZH AL MUMTAZ BATU BARA

Alamat : Jl. Pasar Lapan, Desa Perkotaan, Dusun Melayu, Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Sumatera Utara, Kode Pos 21256. Hp. 0821 6603 0806

PERNYATAAN/ PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat Sekarang :
Desa/Kel. : Kec. :
Kab./Kota : Prop. :
Adalah Orangtua/ Wali dari anak;
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Masuk ke : MTS/ MA Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menyetujui anak saya tersebut di atas
untuk belajar di Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara. Selama mengikuti pendidikan,
saya menyetujui dan bertanggungjawab kepada anak saya tersebut untuk:
1. Tinggal di Asrama yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara.

2. Menempuh pendidikan di Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara selama 3 (tiga) tahun
pelajaran.

3. Apabila anak saya mengundurkan diri dari MTS/MA Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu
Bara, maka pembiayaan yang sudah masuk siap untuk tidak diambil kembali tanpa terkecuali.

4. Saya menghormati dan tunduk kepada Peraturan Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu
Bara dan oleh karenanya, apabila anak saya tersebut melanggar dan/atau tidak taat terhadap
peraturan yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara, saya siap
menerima tanpa syarat segala keputusan yang ditetapkan berupa : Peringatan dan/atau Denda
dan/atau Skorsing dan/atau Dikembalikan.

Demikian Pernyataan Persetujuan saya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui; Air Putih, Juli 2022

Saksi, Santri Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

(nama lengkap/ tanda tangan

 PONDOK PESANTREN
TAHFIZH AL MUMTAZ BATU BARA
Alamat : Jl. Pasar Lapan, Desa Perkotaan, Dusun Melayu, Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Sumatera Utara, Kode Pos 21256. Hp. 0821 6603 0806

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai STTB) :

Madrasah : MTS/ MA Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara

Asal Sekolah :

Nama Orangtua/Wali :

Alamat Sekarang :

Alamat Sekarang :

Desa/Kel. : Kec. :

Kab./Kota : Prop. :

Berjanji dengan sungguh-sungguh, bahwa saya bersedia dan siap untuk :

1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang ditetapkan
Pesantren/Madrasah, baik intra/ekstra kurikuler.

2. Menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, Pesantren dan Madrasah.

3. Mematuhi firqah ahlusunnah wal jama’ah, baik dalam akidah maupun ibadah.

4. Memelihara jiwa wahdah dan ittihad ummat (kesatuan dan persatuan) dengan memulai dari
wahdatusy-syuhud (kesatuan pandangan).

5. Bersedia tinggal di dalam Asrama Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara walau dalam
keadaan bagaimanapun.

6. Keluar dari lingkungan Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara hanya setelah mendapat
izin tertulis dari Pesantren.

7. Menghormati dan patuh kepada Pimpinan Pesantren, Dewan Guru dan Pengurus Pesantren.

8. Menjauhi amal tercela, seperti : Mabuk-mabukan, bergaul dengan lawan jenis yang melampaui
batas aqidah dan al-akhlak al-karimah, bertengkar/ berkelahi, dengki, hasud, fitnah.

9. Shalat 5 (lima) waktu berjamaah di masjid/ musollah Pesantren

10. Menempuh Pendidikan di Pesantren selama minimal 3 (tiga) tahun pelajaran.

11. Tidak merokok, tidak memelihara rambut gondrong, dan selalu berpakaian rapi dan sopan.
 PONDOK PESANTREN
TAHFIZH AL MUMTAZ BATU BARA
Alamat : Jl. Pasar Lapan, Desa Perkotaan, Dusun Melayu, Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Sumatera Utara, Kode Pos 21256. Hp. 0821 6603 0806

12. Mematuhi tertib administrasi dan keuangan Pesantren dan Madrasah.

13. Tidak menikah selama dalam masa pendidikan.

14. Mematuhi khittah Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara

Apabila saya ingkar janji, saya bersedia menerima tanpa syarat semua konsekuensinya berupa
sanksi : Peringatan dan/atau denda dan/atau skorsing dan/atau dikembalikan pada orang tua.
Ikrar Janji ini saya tanda tangani dengan kesadaran penuh dalam keadaan sehat wal ’afiat, tanpa
paksaan dari siapapun.

Mengetahui; Air Putih, Juli 2022

Orang Tua/ Wali Santri Yang Berjanji,

Materai
10000

(nama lengkap/ tanda tangan