SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Siswa : MUHAMMAD ABDULLAH AL FARISI
Tempat tanggal Lahir : Purwokerto, 1 Oktober 2007
Orang tua/Wali : RIANA ASTUTI
Alamat : Desa Bajong RT 04 RW 03 Kecamatan Bukateja Kabupaten
Purbalingga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Sanggup mondok selama 6 tahun di Pondok Pesantren At Taujeh Al Islamy 2 Kebasen.
2. Sanggup untuk tinggal di asrama dan mengikuti seluruh rangkaian program kegiatan
Pondok Pesantren At Taujeh Al Islamy 2.
3. Sanggup menaati semua peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren At Taujeh Al
Islamy 2.
4. Sanggup menaati semua peraturan dan tata tertib SMP Islam Andalusia Kebasen
Banyumas.
5. Siap menerima sanksi apabila melanggar tata tertib.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa mendapat tekanan dari
siapapun.

Purbalingga, 20 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
Orang Tua/Wali, Peserta Didik,

RIANA ASTUTI MUHAMMAD ABDULLAH AL FARISI

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIANA ASTUTI
Tempat tanggal Lahir : Purbalingga, 20 Februari 1978
Orang tua/Wali dari : MUHAMMAD ABDULLAH AL FARISI
Alamat : Desa Bajong RT 04 RW 03 Kecamatan Bukateja Kabupaten
Purbalingga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Saya menyerahkan sepenuhnya pendidikan dan pembimbingan anak saya selama 6 tahun
di Pondok Pesantren At Taujeh Al Islamy 2 Kebasen dan SMP Islam Andalusia Kebasen
Banyumas.
2. Saya menaati segala keputusan dan peraturan Pondok Pesantren At Taujeh Al Islamy 2
dan SMP Islam Andalusia Kebasen Banyumas baik akademik maupun non akademik.
3. Saya menyatakan siap memenuhi kewajiban keuangan Pondok Pesantren At Taujeh Al
Islamy 2 Kebasen dan SMP Islam Andalusia Kebasen Banyumas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa mendapat tekanan dari
siapapun.

Purbalingga, 20 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
Orang Tua/Wali,

RIANA ASTUTI