Kop Surat Koperasi/Gapoktan/Poktan (Pilih salah satu)

Surat Keterangan Tergabung Dalam Koperasi/Gapoktan/Poktan (Pilih salah satu)

No: ……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
JABATAN :
Alamat :
No HP :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa:
Nama : Reza Adera
NIK : 1407015507040001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam
Adalah benar sebagai petani kelapa sawit dan tergabung dalam Koperasi ….. di Desa…..,
Kecamatan….., Kabupaten…..
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….., ….. Mei 2023
Mengetahui,
Pengurus/ketua Koperasi /Gapoktan/Poktan ……..

Ttd dan stempel

(Nama Lengkap)
 Surat Pernyataan Belum Tergabung Dalam Kelompok Tani/Gabungan Kelompok
Tani/Koperasi/Asosiasi/Lembaga Perkelapasawitan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Muhammad Darwis

NIK : 1407010210750001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam

Adalah benar saya sebagai petani kelapa sawit dan belum tergabung dalam Kelompok
Tani/Gabungan Kelompok Tani/Koperasi/Asosiasi/Lemabaga Perkelapa sawitan di Desa
Sungai Majo, Kecamatan Kubu Babussalam, Kabupaten Rokan Hilir

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, …………….., ….. Mei 2023

Kepala Desa Sungai Majo Yang menyatakan

(Nama Lengkap) (Muhammad Darwis)

 Surat Pernyataan Bersedia Mengelola Kelembagaan Pekebun Sendiri atau
Kelembagaan Pekebun lain atau Bekerja Pada Industri Kelapa Sawit Atau Sebagai
Petugas Pendamping Atau Sebagai Fasilitator Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reza Adera

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Majo / 05-07-2004
NIK : 1407015507040001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam

Dengan ini menyatakan, bahwa setelah saya menyelesaikan pendidikan yang dibiayai oleh
Dana Pengembangan Sumber Daya Manusia Perkebunan Kelapa Sawit Dalam Kerangka
Pendanaan Badan Pengelola Dana Perkebunan Kelapa Sawit, bersedia untuk mengelola
Kelembagaan Pekebun Sendiri atau Kelembagaan Pekebun lain atau Bekerja pada Industri
Kelapa Sawit atau Sebagai Petugas Pendamping atau Sebagai Fasilitator Desa. Demikian
surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Babussalam, 9 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Reza Adera)
 Surat Keterangan Izin Orang Tua/wali/Suami/Istri

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Muhammad Darwis

NIK : 1407010210750001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam
No HP : 0823 8567 0077

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, untuk memberikan izin kepada anak/suami/istri
saya:

Nama : Reza Adera

NIK : 1407015507040001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam

Untuk mengikuti pendidikan pada program beasiswa pengembangan sumber daya manusia
perkebunan kelapa sawit

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Babussalam, 09 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala orangtua/wali

(Muhammad Darwis)
 Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reza Adera
Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Majo / 05-07-2004
NIK : 1407015507040001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia melanjutkan dan tidak akan mengundurkan diri
apabila telah dinyatakan diterima sebagai calon mahasiswa. Apabila saya mengundurkan diri
setelah dinyatakan diterima sebagai calon penerima beasiswa maka saya bersedia tidak
dapat mengikuti proses pendaftaran seleksi beasiwa kelapa sawit selama 1 (satu) tahun
kedepan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Babussalam, 09 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Reza Adera)
 Surat Pernyataan Tidak Sedang Menempuh Perkuliahan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reza Adera

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Majo / 05-07-2004
NIK : 1407015507040001
Alamat : Parit Kabir RT. 007 RW. 004 Desa Sungai Majo
Kecamatan Kubu Babussalam

Dengan ini menyatakan, bahwa saya saat ini tidak sedang menempuh perkuliahan baik
dengan biaya sendiri, dana dari BPDPKS ataupun sumber pembiayaan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Babussalam, 06 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

(Reza Adera)