SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MASBAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Panjang Kiri, 30 November 1993
Alamat : Jl. Datuk Rambe RT. 002 / RW. 005
Kep. Teluk Nilap Kec. Kubu Babussalam
Pemilik Kapal : KM. MASBAH
Tanda Selar/Cap Bakar :
Jenis Kapal : Bot Pancung / Angkutan
Merek Seri :
Daya :
Nomor Seri :
Type :
Jenis Bahan Bakar : Solar
Material Lambung : Kayu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Rekomendasi ini akan saya gunakan untuk kepentigan operasional angkutan
barang/penumpang dan siap mentaati sesuai rekomendasi yang telah diberikan.
2. Besaran liter dalam penggunaan bahan bakar minyak Solar pada permohonan saya untuk
keperluan dimaksud berdasarkan etimasi dari perhitungan saya sendiri sesuai dengan kebutuhan
sehari-hari dalam operasional angkutan barang/penumpang.
3. Apabila terjadi penyalahan terhadap Bahan Bakar Minyak (BBM) tersebut tidak sesuai dengan
peruntukannya. Maka dari itu saya pribadi yanag akan bertangung jawab dan tidak akan
melibatkan pihak Dinas Perhubungan Kabupaten Rokan Hilir, selaku yang ,mengeluarkan surat
Rekomendasi tersebut.
4. Baha Bakar Minyak (BBM) tersebut tidak akan diperjual belikan kepada pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapt dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kubu Babussalam, 26 Oktober 2022

Saya Yang Menyatakan,

Matrai
Rp. 10.000

MASBAH
 Kubu Babussalam, 26 Oktober 2022
Kepada Yth,
Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Rokan Hilir
Di -
Bagan Siapiapi

Hal : Permhonan Rekomendasi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MASBAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Rantau Panjang Kiri, 30 November 1993
Alamat : Jl. Datuk Rambe RT. 002 / RW. 005
Kep. Teluk Nilap Kec. Kubu Babussalam
Pemilik Kapal : KM. MASBAH
Tanda Selar/Cap Bakar :
Jenis Kapal : Bot Pancung / Angkutan
Merek Seri :
Daya :
Nomor Seri :
Type :
Jenis Bahan Bakar : Solar
Material Lambung : Kayu

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk pembelian Bahan Bakar Minyak
(BBM) jenis Solar pada SPBU Kompak PT. BUMI ROKAN SEJAHTERA guna sebagai bahan
bakar minyak untuk mengangkut buah kelapa sawit melalui perairan dengan menggunakan kapal
Pompong kayu dari Pematang Langsat Kepenghuluan Teluk Nilap Kecamatan Kubu Babussalam
Menuju perairan Rantau Panjang Kiri Kecamatan Kubu Babussalam Kabuapten Rokan Hilir.
Adapun kebutuhan Bahan Bakar Minyak (BBM) jenis Solar yang kami perlukan dalam
operasional kapal tersebut ±60 (Enam Puluh) Liter Perhari. Maka dari itu kami mohon kepada Bapak
kiranya dapat memberikan kami rekomendasi yang dimaksud.
Demikian surat permohonan rekomendasi ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

MASBAH