MADRASAH TSANAWIYAH

ZIYADATUL HUDA
No. Akte : 02 Tanggal 20 Mei 2010 Notaris : Harizantos, S.H .
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/05 Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur, Tep. (021) 8652514

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENDEBETAN BIAYA PENDIDIKAN MASUK SEKOLAH
(BPMS) / UANG PANGKAL TAHUN ANGGARAN 2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Fakhrurozi, S.Ag

Jabatan : Kepala Madrasah
Sekolah/Madrasah : MTs Ziyadatul Huda

Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan RT 011/005

Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta didik penerima
bantuan sosial Biaya Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS) Tahun Anggaran 2021 dengan total
penerima sebanyak 9 peserta didik dengan total nilai bantuan Rp. 3.600.000,- (Tiga Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah)
Bagi peserta didik yang sudah melakukan pembayaran uang pangkal secara bertahap ataupun
sudah lunas, saya selaku kepala sekolah/madrasah akan mengembalikan dana tersebut langsung
kepada orang tua/wali dari peserta didik dengan maksimal pengembalian sebesar bantuan BPMS
sebagaimana ditetapkan dalam keputusan gubernur.
Apabila di kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan ketidaksesuaian terhadap data yang
saya sampaikan, maka saya bertanggung jawab secara administrasi dan seketika itu memberikan
konfirmasi atas ketidaksesuaian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, 25 Januari 2023

Mengetahui, Kepala Sekolah/Madrasah
PLH. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Timur

Materai 10.000
Drs. H. Sambas, M.Pd H. Fakhrurozi, S.Ag
NIP: 196909081996031002 NIP:._
 MADRASAH TSANAWIYAH

ZIYADATUL HUDA
No. Akte : 02 Tanggal 20 Mei 2010 Notaris : Harizantos, S.H .
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/05 Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur, Tep. (021) 8652514

Nomor : 180/MTS-ZH/BPMS/I/2023 Jakarta, 25 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pendebetan BPMS Kepada
(Uang Pangkal) Tahun Anggaran 2021 Yth. Pimpinan Bank DKI
Cabang Pulogadung

Jakarta

Sehubungan telah dilakukannya pencairan bantuan sosial Biaya Pendidikan Masuk

Sekolah (BPMS) Tahun Anggaran 2021, dengan ini saya mengajukan permohonan pendebetan
dana BPMS (uang pangkal) dari rekening penerima BPMS Tahun Anggaran 2021 sejumlah 9
Penerima dengan total dana sebesar Rp. 3.600.000,- (Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah). Dana
tersebut mohon didebet ke Bank DKI dengan No. Rekening 540-12-00056-7 atas nama
MTs Ziyadatul Huda. Adapun rincian nominal masing-masing penerima sebagaimana
terlampir.

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan
terima kasih.

Jakarta,
Kepala Madrasah

H. Fakhrurozi, S.Ag
NIP: _
 MADRASAH TSANAWIYAH

ZIYADATUL HUDA
No. Akte : 02 Tanggal 20 Mei 2010 Notaris : Harizantos, S.H .
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/05 Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur, Tep. (021) 8652514

DAFTAR PENERIMA DAN PENDEBETAN BPMS

(UANG PANGKAL) TAHUN ANGGARAN 2021

NPSN : 20178117
Nama Sekolah/Madrasah : MTs Ziyadatul Huda
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan RT 011/005
Kelurahan : Pondok Kelapa
Kecamatan : Duren Sawit
Kab/Kota : Jakarta Timur

PENETA
PAN
UANG BPMS TANDA
NAMA
TGL PANGK (UANG TOTAL TANGAN
N ORANG NO
NIK NAMA LAH AL PANGK PENDE ORANG KET
O TUA/ REK
IR SEKOL AL) BETAN TUA/WA
WALI
AH SESUAI LI
KEPGU
B
a B c d e F g h i j k
‘137304260 26/05/ 543210
1 Steven Gozali 450.000 450.000 400.000 Kristina LUNAS
5070002 2007 05363
‘317507520 Cheeryl Meirida 12/05/ 537210
2 450.000 450.000 400.000 Rica Nursuci LUNAS
5080003 Tanujaya 2008 00170
‘317507660 25/08/ 537210
3 Aulia Zahra 450.000 450.000 400.000 Rohani LUNAS
8070010 2007 01074
‘317507011 Reyhan 01/12/ 537210
4 450.000 450.000 400.000 Siti Muflihah LUNAS
2070005 Fadhilah 2007 04855
‘317503291 29/12/ 568210
5 Muhamad Fauzi 450.000 450.000 400.000 Darmi LUNAS
2071004 2007 00060
‘317507530 13/07/ 537210
6 Sabrina 450.000 450.000 400.000 Diana LUNAS
7080005 2008 05037
‘317507520 Nurul Izza 12/01/ 537210
7 450.000 450.000 400.000 Suhartatik LUNAS
1081003 Asyara 2008 04383
‘327508080 08/06/ 537210
8 Umar Faruk 450.000 450.000 400.000 Rosinah LUNAS
6080002 2008 05649
‘317507160 Riva Surya 16/09/ 537210
9 450.000 450.000 400.000 Shofiah LUNAS
9081002 Ramadhan 2008 04961

Mengetahui, Kepala Madrasah

PLH. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Timur

Materai 10.000

Drs. H. Sambas, M.Pd H. Fakhrurozi, S.Ag

NIP: 196909081996031002 NIP: -
 SURAT KUASA DEBET PEMINDAHAN BUKUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

No. Identitas : ……………………………………………………………………………………

Selaku pemilik rekening Bank DKI,

No. Rekening : …………………………………………………………………………………….

Atas nama : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank DKI untuk :

1. Sewaktu-waktu mendebit rekening Tabungan Nomor diatas untuk dikredit ke rekening

Giro sekolah
Nomor : 540-12-00056-7
Nama : MTs Ziyadatul Huda
Bank DKI : Cabang Pulogadung
2. Pendebitan dana pada rekening tabungan sebesar Rp 400.000,- (Empat ratus ribu
rupiah) untuk pembayaran Biaya Pendidikan Masuk Sekolah.

Surat kuasa ini berlaku untuk pendebitan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan/ Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………………………

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Orang Tua Bank DKI Cabang Pulogadung

……………………………………………….. …………………………………………

*Nominal yang dicantumkan sebesar dana yang akan didebet ke rekening sekolah
*)coret yang tidak perlu