PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LABUAPI
DESA TERONG TAWAH
JI. TGH. Mansyur - Kode Pos 83361
Website: http://terongtawah.desaid - Email: .........................

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 21 1/0 021/TR/I/20 21

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepata Desa Terong Tawah, Kecamatan Labuapi
Adalah Orang Tua / Wali dari:
Nama
Nama Lengkap menerangkan
: KKN TERONGdengan
TAWAHsebenarnya, bahwa:
Tempat,
NIK Tanggal Lahir : 2021202120212021
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir : TERONG TAWAH, 01-01-2021
Warganegara / Agama
Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan
Alamat
AlamatSekolah/Universitas : : DESA TERONG TAWAH RT. RW.
Nama
Jurusan/Program Studi DESA TERONG TAWAH, KECAMATAN LABUAPI
LOMBOK BARAT
Semester

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas memang benar berpenghasilan
kurang lebih perbulan. Surat Keterangan ini dibuat untuk Beasiswa.
Demikian surat keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

TERONG TAWAH, 30 Januari 2021

KEPALA DESA TERONG TAWAH

MUHAMMAD WARIS ZAINAL, S.PD.

Berkas ti dprosas & dicelak rae, alui &slara lalormasi Pelayanan Dasa.
Katrupalen lorabok Barat t■ Nisa Teaggata Batal