P EMER INTA H KA B UPA T EN LOM BOK BA R A

T K ECA MA TA N LA B UA PI
DESA TER ONG TA W A H
JI. TGH. Mansyur - Kade Pos 83361
Website:httpJ/terongtawah.desa.id -
Email:............................

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 211/0021/ TR/l/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Terong Tawah, Kecamatan
Labuapi menerangkan dengan sebenarnya,bahwa:
Nama KKN TERONG TAWA H
NIK 202 120212021202 1
Tempat, Tanggal Lahir TERONG TAWAH,01-01-2021
Warganegara I Agama WNl/ISLAM
Pekerjaan
Alamat DESA TERONG TAWAH RT. RW.
DESA TERONG TAWAH, KECAMATAN LABUAPI
LOMBOK BARAT
Adalah Orang Tua I
Walidari: Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis
Kelamin
Agama
Alamat
Nama Sekolah/Universitas
Jurusan/Program Studi
Semester
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas memang benar
berpenghasilan kurang lebih perbulan.Surat Keteranganinidibuat untuk Beaslswa.
Demikian surat keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mest nya.

TERONG TAWAH,30 Januari 2021

KEPA LA DESA TERONG TAWAH

MUHAMMAD WARIS ZAINAL, S.PD.

8erf(a; inidpr0$N & dicetak melaloi Sistiem lnlormasi Petayanan De1a,

Kabopaten Lombo)I 8arat • h\lsa Tengoara Sarai