PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

KECAMATAN MANDREHE
DESA TETEHOSI
Jln. Desa Tetehosi Km. 1.5, Kec. Mandrehe, Kab. Nias Barat, Kode Pos 22862, E-mail: dstetehosi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / /THS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tetehosi, Kecamatan Mandrehe, Kabupaten Nias
Barat, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : ARLIN FERDIN GULO

Tempat/ Tgl. Lahir : Tetehosi, 20 Juli 2001

Nik : 1204082007010001

Agama : Kristen Protestan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Desa Tetehosi

Nama tersebut diatas benar Penduduk Desa Tetehosi Kecamatan Mandrehe Kabupaten Nias Barat dan
memberi izin jalan untuk Kuliah di DKI Jakarta.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk bahan seperlunya.

Di keluarkan di : Tetehosi
Pada Tanggal : 28 Juni 2020

Kepala Desa Tetehosi,

SUKINO GULO, S.Pd