PPEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN MENJALIN
DESA TEMPOAK
Alamat : Jalan raya Tempoak Kec.Menjalin Kode Pos 79362

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor:475/37/SKM/PD-2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : Yulianti Letisia Dita
Tempat Tgl Lahir : Betung Tanjung, 15 Juli 1994
Alamat : Dusun Betung Tanjung, Desa Tempoak, Kecamatan Menjalin
Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nadia Dinda Sari
Tempat Tgl Lahir : Kerohok II, 12 Oktober 2006
Alamat : Tareng Dusun Ohak, Desa Tempoak, Kecamatan Menjalin
NIK : 6108045210060003

Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Tempoak dan termasuk keluarga tidak
mampu. Surat keterangan ini dipergunakan untuk “Syarat kelengkapan Administrasi Calon
Penerima Beasiswa Kartu Indonesia Pintar”.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempoak, 4 April 2024

Yulianti Letisia Dita

Kepala Desa Tempoak