Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Alamat : JL.Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kab. Lahat : 31452
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 140 / /KD.TT/PSEKSU/I/2024
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Desa Talang T inggi
: 1. SATRIA EKA ANUGRAH

2. Nama Pegawai yang diperintahkan
2.MUSLIM NETRA JAYA
3. a. Pangkat dan Golongan

:
b. Jabatan
: KEPALA DUSUN I DAN III
c. Gaji Pokok
:
d. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan Dinas
:
4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Menghantar Kepengurusan Data Warga
5. Alat Yang Dipergunakan : Darat
6. a. Tempat berangkat : Desa Talang Tinggi

b. Tempat Tujuan : Kantor DUCAPIL
7. a. Lama Perjalanan : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 08 Januari 2024
c. Tanggal Harus Kembali : 08 Januari 2024
8. Pengikut : Warga
9. Pembebasan Anggaran
:-
a. Instansi
:-
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain :-
Dikeluarkan di : Talang Tinggi

Pada Tanggal :08 Januari 2024
Kepala Desa Talang Tinggi
( AJI WALASRI )
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :140/ /TT.PSEKSU/I/2024
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Yang Bertanda Tangan di bawah Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : SETIA JAYA

NIK : 1604200812030002
Tempat/tanggal lahir : Talang Tinggi , 08 Desember 2003
Alamat : Desa Talang Tinggi Kadus IV Kec. Pseksu Kab Lahat.
Pekerjaan : Belum Bekerja
Hubungan : Cucu
Bahwa Orang Tersebut Adalah AHLI WARIS Dari :

Nama : SITI MUNAYA
NIK : 16044204301410001
Tempat/tanggal lahir : Talang Tinggi , 03 Januari 1941
Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Hari : Sabtu , 09 Desember 2023
Pukul : 03 : 00 Wib
Di : Desa Talang Tinggi Kadus IV Kec. Pseksu Kab. Lahat
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini Di buat dengan sebenarnya – benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.
Talang Tinggi , 08 Januari 2024

Mengetahui Kepala Desa Talang Tinggi
( AJI WALASRI )

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Nama : SALMIAH
NIK : 1604204502490001
Tempat/tanggal lahir : Talang Tinggi , 06 Febuari 1949
Alamat : Desa Talang Tinggi Kadus III Kec. Pseksu Kab Lahat.
Pekerjaan : Belum Bekerja
Hubungan : ISTRI

Nama : ZAKARIAH
NIK : 1604200208610001
Tempat/tanggal lahir : Pulau Beringin , 02 Agustus 1961

Hari : Rabu , 15 Desember 2023
Pukul : 05 : 00 Wib
Di : Desa Talang Tinggi Kadus III Kec. Pseksu Kab. Lahat

( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Nama : HAMDI ISMAIL

NIK : 1604201510770001
Tempat/tanggal lahir : Talang Tinggi , 15 October 1977
Alamat : Desa Talang Tinggi Kadus I Kec. Pseksu Kab Lahat.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hubungan : Anak Kandung

Nama : SURIANAH
NIK : 1604204312510001

Hari : Senin,11 Desember 2023
Pukul : 02 : 30 Wib
Di : Desa Talang Tinggi Kadus I Kec. Pseksu Kab. Lahat

( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :140/ /TT/PSEKSU/I/2024
Yang Bertanda Tngan di bawah ini , Kepala Desa Talang Tinggi Menerangakan dengan Sesungguhnya
Bahwa :
Nama : SURIANAH
NIK : 1604204312510001

Hari : Senin,11 Desember 2023
Pukul : 02 : 30 Wib
Di : Desa Talang Tinggi Kadus I Kec. Pseksu Kab. Lahat
Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat Dengan Sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Bahwa :
Nama : ZAKARIAH
NIK : 1604200208610001
Tempat/tanggal lahir : Pulau Beringin , 02 Agustus 1961
Hari : Rabu , 15 Desember 2023

Pukul : 05 : 00 Wib
Di : Desa Talang Tinggi Kadus III Kec. Pseksu Kab. Lahat

( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Bahwa :
Nama : SITI MUNAYA

NIK : 16044204301410001

Hari : Sabtu , 09 Desember 2023
Pukul : 03 : 00 Wib
Di : Desa Talang Tinggi Kadus IV Kec. Pseksu Kab. Lahat

( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 140 / /KD.TT/PSEKSU/I/2024
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Desa Talang T inggi
: 1. AJI ALASRI
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan

:
b. Jabatan
: KEPALA DESA TALANG TINGGI
c. Gaji Pokok
:
d. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan Dinas
:
4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Menghantar Kepengurusan Data Warga
5. Alat Yang Dipergunakan : Darat
6. a. Tempat berangkat : Desa Talang Tinggi

b. Tempat Tujuan : Kantor DUCAPIL
7. a. Lama Perjalanan : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 08 Januari 2024
c. Tanggal Harus Kembali : 08 Januari 2024
8. Pengikut : Warga
9. Pembebasan Anggaran
:-
c. Instansi
:-
d. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain :-
Dikeluarkan di : Talang Tinggi

Pada Tanggal :08 Januari 2024
( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 140/ /TT/PSEKSU/I/2024
Bahwa :
Nama : LISMAWATI
NIK : 1604104410970003
Tempat/tanggal lahir : Kikim , 01 September 1979
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Menurut sepengetahuan Kami bahwa namanya tersebut diatas memang benar warga berdomisili di Dusun
Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kab. Lahat.

( AJI WALASRI )
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT PERJANJIAN
Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : RAKA APRIANTO
Umur : 14 Tahun
Alamat : Desa Sukajadi Kec. Pseksu Kab Lahat.
Pekerjaan : Siswa SMPN 3 PSEKSU
………………………Selanjutnya disebut pihak ke-1 ( Pelaku )……………………
Nama : MARSELIO
Umur : 14 Tahun
Alamat : Desa Sukajadi Kec. Pseksu Kab Lahat.
Pekerjaan : Siswa SMPN 3 PSEKSU
………………………Selanjutnya disebut pihak ke-2 ( pelaku )……………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami tidak akan mengulangi kesalahan yang
meresahkan anak SDN 3 PSEKSU (tanjung agung) dan berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut
dan tidak akan melakukan kekerasan/pengancaman terhadap saksi.
Apabila dikemudian hari kami kembali mengulangi kesalahan yang sama, maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai kesepakatan keluarga.
Demikian surat perjanjian ini dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, atas
perhatiannya dan kebijaksanaan kami ucapkan terimakasih.
Talang Tinggi, Maret 2024
PIHAK KE-I PIHAK KE-II

PELAKU PELAKU
RAKA APRIANTO MARSELIO
Saksi – Saksi
1. HENDRI (Kadus II Sukajadi) :………………….
2. DAROLIN AGUSTINA (Kadus IV Talang tinggi) : …………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA TALANG TINGGI
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2024 Talang Tinggi , Maret 2024

Lamp :- Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Camat PSEKSU
Pergantian Perangkat Desa Di.-
Tempat
Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan adanya Perangkat Desa Talang Tinggi Yang DI Berhentikan secara Hormat
Pada Tanggal Maret 2024, maka dengan ini kami mohon kepada BAPAK CAMAT PSEKSU untuk
memberikan Rekomendasi kepada Perangkat Desa Tersebut.
Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak dengan ini saya sampaikan nama dan berkas pergantian
perangkat desa Talang Tinggi yang Baru yang Akan Kami usulkan :
No Nama
Nama Perangkat Jenis
Perangkat Jabatan Pendidikan Ket
Lama Kelamin
Yang Baru
Titin Kepala
1 Satria Eka Anugrah Perempuan SMA PERGANTIAN
Indawati Dusun I
Demikian surat permohonan rekomendasi ini kami sampaikan atas perhatian terima kasih
Talang Tinggi , 2024
AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Nomor : 140/ /PSEKSU/III/2024 Lubuk Mabar , 18 Maret 2024

Lamp :- Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Pemberhentian Kepala DPMD Kab. Lahat
Perangkat Desa Atas Nama SATRIA EKA ANUGRAH Di.-
LAHAT
Menindak lanjuti Surat Kepala Desa Tinggi Nomor :140/21/KD.TT/PSEKSU/III/2024 Perihal Usulan
Rekomendasi
Pemberhentian Perangkat Desa karna telah Di Berhentikan Secara Hormat Sebagai Perangkat Desa di
Desa Talang Tinggi Atas Nama SATRIA EKA ANUGRAH Jabatan KEPALA DUSUN I.
Dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Keterangan Pemberhentian Perangkat Desa sebagai bukti
Administrasi . Dengan Ini Juga Kami Lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Pemberhentian Perangkat Desa di Tanda Tangani
Demikian Permohonan ini di sampaikan atas perhatiannya saya ucapkan Terima Kasih .
CAMAT PSEKSU
M.SULIIDIN, S.Pd., M.M

NIP.197007152007011014
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2024 Talang Tnggi, 25 Maret 2024

Sifat : Penting Kepada Yth,
Lamp : 8 Berkas CAMAT PSEKSU
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Di
Tempat
Bersama surat ini kami sampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor. 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana
telah di ubah dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017 Tentang Peubahan atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian
Perangkat Desa.
Karena Saudara SATRIA EKA ANUGRAH menjadi sebagai Kepala Dusun Sebagaimana
Keputusan Kepala Desa Talang Tnggi Nomor 140/06/TT/2022 Tertanggal 25 Maret 2024 Tidak Lagi
Memenuhi syarat sebagai Perangkat Desa , Maka dengan in mohon kepada Bapak Camat Pseksu untuk
memberikan REKOMENDASI untuk Pemberhentian Sebagai Perangkat Desa Talang Tinggi ( Kepala
Dusun I )
Sebagai Pendukungnya bersama ini Kam Sampaikan :

1. Fotocopy Salinan Keputusan Kepala Desa
2. Fotocopy Surat Pernyataan Perangkat Desa
3. Fotocopy Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
4. Fotocopy Surat Pernyataan Bekerja Penuh Waktu Sebagai Perangkat Desa
5. Fotocopy Surat Pernyataan Sanggup Bekerjasama Dengan Kepala Desa
6. Surat Perjanjian Damai
7. Surat PERINGATAN
8. Absensi kehadiran
Demikian surat permohonan rekomendasi ini kami sampaikan atas perhatian terima kasih
Talang Tinggi , 25 Maret 2024

AJI WALASRI
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT PERINGATAN
Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2023 Kepada Yth,

Sifat : Penting EFRIANTO
Lamp : 1 Berkas Kasi Pembangunan
Perihal : Surat Peringatan Pertama (SP-I) Di
Tempat
Surat Peringatan ini diberikan kepada saudara EFRIANTO berdasarkan pelanggaran yang telah saudara
lakukan.
Seiring telah di tanda tangani surat fakta intergritas antara saudara Efrianto dan Kepala Desa
Talang Tinggi , dimana saudara diharapkan sebagai perangkat desa dapat menjaga citra baik
Pemerintahan Desa Talang Tinggi dan dapat menjadii contoh / pedoman yang baik kepada masyarakat.
Saudara Telah ikut serta dalam acara Pesta Miras ( Minuman Keras ) yang seharusnya tidak di lakukan
oleh Perangkat Desa.
Saudara Sebagai Perangkat Desa sudah seharusnya mematuhi segala aturan dan Tata tertib yang
berlaku serta menjaga citra baik Pemerintahan Desa Talang Tinggi oleh karena iitu , saya selaku Kepala
Desa Talang Tinggi memberikan surat Peringtan Pertama ( SP-I ) Kepada saudara EFRIANTO , Agar
dapat mematuhi segala aturan dan kententuan yang berlaku di lngkungan Pemerintahan Desa Talang
Tnggi , Karena dapat menimbulkan kerugian terhadap pelayanan kepada masyarakat.
Surat Peringatan in Berlaku sejak Diterbitkan , apabila dikemudian hari anda masih mengulangi
pelanggaran tersebut dimana saudara tidak mematuhi kode etik sesuai dengan ketentuan berlaku , maka
akan diberikan sanksi atau peringatan kedua ( SP-II )
Demikian surat Peringatan ini dibuat agar dapat mematuhinya.
Yang Bersangkutan Talang Tinggi , Maret 2023

Kasi Pembangunan Kepala Desa Talang Tinggi
Materai
10.000
EFRIANTO AJI WALASRI

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT PERINGATAN

Perihal : Surat Peringatan Kedua (SP-II) Di
Tempat
Surat Peringatan ini diberikan kepada saudara berdasarkan pelanggaran yang telah saudara lakukan.
Saudara Telah Melakukan Pelecehan Sosial Terhadap Anak DI bawah Umur Yang Seharusnya Tidak
Dilakukan oleh Perangkat .
berlaku serta menjaga ciitra baik Pemerintahan Desa Talang Tinggi oleh karena iitu , saya selaku Kepala
Desa Talang Tinggi memberikan surat Peringtan Kedua ( SP-II ) Kepada saudara EFRIANTO , Agar
akan diberikan sanksi atau peringatan Terakhir ( SP-II )
Yang Bersangkutan Talang Tinggi ,

Materai
10.000

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT PERINGATAN

Perihal : Surat Peringatan Kedua (SP-III) Di
Tempat
Surat Peringatan ini diberikan kepada saudara berdasarkan pelanggaran yang telah saudara lakukan.
Saudara Tidak Bekerja Penuh Sebagaimana dibuat dalam surat Pernyataan.
berlaku serta menjaga ciitra baik Pemerintahan Desa Talang Tinggi oleh karena iitu , saya selaku Kepala
Desa Talang Tinggi memberikan surat Peringtan Kedua ( SP-II ) Kepada saudara EFRIANTO , Agar
akan diberikan sanksi atau peringatan Terakhir PEMBERHENTIAN.
Yang Bersangkutan Talang Tinggi ,

Materai
10.000

KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 140/ /TT/PSEKSU/IV/2024
Yang Bertanda Tangan di bawah ini , Kepala Desa Talang Tinggi Menerangakan Bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/tanggal lahir : Talang Tinggi , 10-05-1973
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Adapun Nama Tersebut Diatas Adalah Benar Warga Desa Talang Tinggi Kadus IV, dan Nama Tersebut
Diatas Memang Benar Mempunyai Usaha
1. Sawit 2 Ha
2. Kebun kopi 2 Ha
3. Kebun Karet 2Ha
Surat Keterangan Ini dibuat Untuk melengkapi Persyaratan.
Talang Tinggi , April 2024

AJI WALASRI
SURAT KETERANGAN
KECAMATAN PSEKSU
DESA TALANG TNGGI
Nomor : 140/ /TT/PSEKSU/IV/2024
Yang Bertanda Tangan di bawah ini , Kepala Desa Talang Tinggi Kecamatan Pseksu Kabupaten Lahat
Berdasarkan Surat Pernyataan Bematerai tersebut Di bawah Ini :
1. Nama :R
Tempat / Tanggal Lahir : Talang Tinggi / 10 -02-1959
Alamat : Desa Talang Tinggi Kadus IV Kec. Pseksu Kab. Lahat
2. Nama : KOYIMAH
Tempat / Tanggal Lahir : Talang Tinggi / 20-04-1929
Alamat : Desa Talang Tinggi Kec. Pseksu Kab .lahat
Menyatakan bahwa Buku Nikah Yang dimiliki hilang karena Bencana Banjir Tahun 2019 di Desa Talang
Tinggi.
Demikian Surat Keterangan Ini Di buat berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan .

Talang Tinggi , Maret 2024

AJI WALASRI

Surat Perintah Perjalanan Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Perintah Perjalanan Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN KABUPATEN LAHAT

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Desa Talang T inggi

: 1. SATRIA EKA ANUGRAH

3. a. Pangkat dan Golongan

4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Menghantar Kepengurusan Data Warga

5. Alat Yang Dipergunakan : Darat

6. a. Tempat berangkat : Desa Talang Tinggi

10. Keterangan Lain :-

Dikeluarkan di : Talang Tinggi

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang Bertanda Tangan di bawah Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : SETIA JAYA

Bahwa Orang Tersebut Adalah AHLI WARIS Dari :

Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Bahwa Orang Tersebut Adalah AHLI WARIS Dari :

Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

Yang Bertanda Tangan di bawah Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : HAMDI ISMAIL

Bahwa Orang Tersebut Adalah AHLI WARIS Dari :

Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Hari : Rabu , 15 Desember 2023

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

Nama : SITI MUNAYA

Yang bersangkutan Telah Meninggal Dunia pada

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Desa Talang T inggi

3. a. Pangkat dan Golongan

4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Menghantar Kepengurusan Data Warga

5. Alat Yang Dipergunakan : Darat

6. a. Tempat berangkat : Desa Talang Tinggi

10. Keterangan Lain :-

Dikeluarkan di : Talang Tinggi

Talang Tinggi , 08 Januari 2024

Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Talang Tinggi, Maret 2024

PIHAK KE-I PIHAK KE-II

RAKA APRIANTO MARSELIO

2. DAROLIN AGUSTINA (Kadus IV Talang tinggi) : …………………

Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2024 Talang Tinggi , Maret 2024

Talang Tinggi , 2024

Kepala Desa Talang Tinggi

Nomor : 140/ /PSEKSU/III/2024 Lubuk Mabar , 18 Maret 2024

M.SULIIDIN, S.Pd., M.M

Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2024 Talang Tnggi, 25 Maret 2024

Sebagai Pendukungnya bersama ini Kam Sampaikan :

Talang Tinggi , 25 Maret 2024

Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2023 Kepada Yth,

Yang Bersangkutan Talang Tinggi , Maret 2023

EFRIANTO AJI WALASRI

Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2023 Kepada Yth,

Yang Bersangkutan Talang Tinggi ,

EFRIANTO AJI WALASRI

Nomor : 140/ /KDS/TT/PSEKSU/III/2023 Kepada Yth,

Yang Bersangkutan Talang Tinggi ,

EFRIANTO AJI WALASRI