PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN LOA JANAN

DESA LOA DURI ULU
Jln. Perjuangan 1 RT.05/2 Telp. (0541) 266280 Kode Pos: 75591 email: ldu.bersamakitabisa@gmail.com

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR

Nomor : 005 / JAN23 / RT.03

Diberikan Kepada:
Nama Lengkap : MASITAH
Nomor Induk Kependudukan : 6402034101450008
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : Kahala, 01-01-1945
Agama / Kepercayaan : Islam
Perkerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Gerbang Dayaku, RT003/001 Desa Loa Duri Ulu

Keperluan untuk mengurus dan mendapatkan dokumen kependudukan dan pencatatan sipil

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Demikian Surat Keterangan/Pengantar ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dibuat Di : Loa Duri Ulu

Pada Tanggal : 06-01-2023

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

KETUA RT. 03

ANDRIE MANSYAH

Surat ini tidak bersertifikasi elektronik, dikeluarkan dari DESA LOA DURI ULU oleh Petugas IT Desa
untuk keperluan kepengerusan administrasi Desa dan arsip Desa