RT/RW : 001 / 003

Desa : Wana
Kecamatan : Melinting
Kabupaten : Lampung Timur

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/006/17-2001/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun III :

Nama : RUSLI DARWIS
Jabatan : Kepala Dusun
Menerangkan Bahwa :
Nama : RINNAINI EKA SAFITRI
TTL : Wana, 09-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum/Menikah
Alamat : Dusun III RT.001 RW.003 Desa Wana Kec. Melinting Kab.
Lampung Timur, Lampung
Maksud/Tujuan : Ijin Tidak Masuk Kerja Untuk Melangsungkan Pernikahan
Bahwa nama tersebut benar-benar warga Dusun III RT.001 RW.003 dan saat ini akan
melaksanakan Pernikahan Tanggal 05 Februari 2023, dan bermaksud untuk mengajukan ijin
selama 1 (Satu) Minggu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Wana, 28 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Dusun Ketua RT. 001

DARMAWAN SIHITE MAHENDAR