PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Basuki Rahmat Telp.(0370) 654003 Fax. (0370) 654033 Praya

Nomor : 800 / Kepada

Lamp : Yth.Kepala UPT.Puskesmas
Hal : Menghadapkan Tenaga Sukarela Di.
Tempat

Bersama ini kami hadapkan Sdr/Sdri :

Nama : SRI HARTATI
Nik : 5202104404940007
Tempat Tgl Lahir : REGAK, 31 DESEMBER 1994
Alamat : REGAK DESA PENGADANG KEC PRAYA TENGAH
Pendidikan : S1 Ners
Untuk bekerja sebagai tenaga sukarela di UPT Puskesmas Pengadang.Terhitung Mulai 02 JANUARI
2021 dengan ketentuan tidak menuntut gaji dari pemerintah dan bersedia bekerja sesuai ketentuan PNS
(Sesuai surat terlampir ).

Demikian untuk maklum dan terima kasih.

Praya, 02 JANUARI 2021

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah

dr. MUZAKIR LANGKIR

NIP. 196411152006041001

Tembusan disampaikan kepada :

1.Yang bersangkutan
2.Arsip
 *9*9*9SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI HARTATI

Tempat tangal lahir : REGAK, 31 DESEMBER 1994

Alamat : REGAK DESA PENGADANG KEC PRAYA TENGAH

Pendidikan : S1 Ners

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama bekerja sebagai tenaga sukarela
bersedia untuk tidak menuntut gaji dari pemerintah dan akan bekerja sesuai ketentuan PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat,apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia untuk diberhentikan sebagai tenaga sukarela.

Pengadang, 02 JANUARI 2021

Yang Membuat pernyataan
Saya

SRI HARTATI