SURAT KUASA PENGAMBILAN BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SANTI APRIANI

Tempat/Tgl. Lahir : TANAK SONG LAUK, 28 April 1994
NIK : 5208016804940001
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Tanak Song Lauk Desa Jenggala, Kecamatan Tanjung,
Kabupaten Lombok Utara

Adalah Keluarga Dari :

Nama Lengkap : RASIDI

Tempat/Tgl. Lahir : TANAK SONG LAUK, 15 Agustus 1985
NIK : 5208011508850006
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Tanak Song Timuk Desa Jenggala, Kecamatan Tanjung,
Kabupaten Lombok Utara

Sekaligus Sebagai Kepala Dusun yang bernama RASIDI dan selaku penanggung jawab atas :
PENGAMBILAN BPJS KESEHATAN.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jenggala, 09 Februari 2023 M

19 Rajab 1444 H

Nomor : PEM.471/______ / JG/II/2023 Kuasa / Penanggung Jawab

Tanggal : 09 Februari 2023 M

Mengetahui, Materai 6000

Kepala Desa Jenggala

Sekdes ( SANTI APRIANI )

( PERMANA AZANI,Amd.Kom )