PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DISTRIK KLAWAK
KAMPUNG TBOTJIN
Alamat : Jln. Lukas Klasafe No. I RT. 01 / RW. 01 Kampung Tbotjin Tlp/Fax:

SURAT PERNYATAAN MINTA CUTI/ MENGUNDURKAN DIRI

Nomor : 140/01/KT/DK/I/2024

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENGKI SYATFLE
NIK : 9201040909790001
Jabatan : Kepala Kampung Tbotjin
Sehubungan dengan saya dilantik sebagai Kepala Kampung Tbotjin oleh Pemerintah Kabupaten
Sorong pada tanggal 26 Januari 2024, maka saya juga sebagai Calon DPRD Kabupaten Sorong
periode 2024 – 2029, untuk itu saya bersedia minta cuti/mengundurkan diri dari Jabatan Kepala
Kampung Tbotjin terhitung mulai tanggal 28 Januari s/d tanggal 28 Februari 2024. Dan guna
kepentingan tugas dan pelayananan Kampung Tbotjin, maka dengan hal ini saya bersedia
menunjuk :
Nama : AMANUS MOMOT
NIK : 9201041712180001
Jabatan : Sekretaris Kampung Tbotjin
Sebagai Pelaksana Tugas Harian (PLH) Kepala Kampung Tbotjin Distrik Klawak Kabupaten
Sorong, Provinsi Papua Barat Daya. Surat Pernyataan Cuti/Pengunduruan diri ini bermaterai
cukup.
Demikian Surat Pernyataan Minta Cuti/pengunduran diri, ini buat untuk dilaksanakan oleh yang
bersangkutan dengan penuh rasa tanggaung jawab.
Ditetapkan di : Tbotjin
Pada tanggal : 28 Januari 2024

Kepala Kampung Tbotjin

HENGKI SYATFLE

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Distrik Klamak di Wilti;
2. Kepala- Kepala Kampung se-Distrik Klawak masing-masing di tempat;
3. PPD Distrik Klawak di Wilti;
4. Panwaslu Distrik Klawak di Wilti;
5. Partai Nasdem Kab. Sorong di Aimas;
6. Arsip.