PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

KECAMATAN TELAGA ANTANG

DESA TUMBANG SANGAI
Alamat : Jl. Runtih No.86 RT.04 RW.02 Ko.Wil : 62.02.10.2021

Nomor : 401/ /TS-TA/VI/2021

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Pengantar
Mengumpulkan Orang Banyak

Kepada :
Yth. Gugus Tugas Covid-19
Kecamatan Telaga Antang

di_
Tumbang Mangkup

Dengan hormat,

Bersama ini seorang warga Desa Tumbang Sangai menghadap Bapak untuk
memohon Surat Izin Mengumpulkan Orang Banyak yang diterbitkan oleh Gugus Tugas
Covid-19 Kecamatan Telaga Antang.
Adapun hal tersebut diperlukan sehubungan dengan adanya Acara Nyorat
Alm. Enan Tanjak yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu dan Minggu

Tanggal : 03 s/d 04 Juli 2021
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat/ Lokasi : Jl. Jatta RT.05 RW.02 Desa Tumbang Sangai

Selaku pemohon dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : H. JAMBRI
NIK : 6202100201650001
Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Sangai, 02 – 01 – 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Domisili : Jl. Jatta RT.05 RW.02 Desa Tumbang Sangai

Demikian Surat Permohonan Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
proses lebih lanjut. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Tumbang Sangai

Pada tanggal : 01 Juli 2021

Kepala Desa Tumbang Sangai

( H. SUHARYANTO )