PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

KECAMATAN UJUNG BATU

DESA U JUNG BATU JULU

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haris Makmur Nasution
Tempat /Tgl Lahir : Ujung Batu Julu 17 – 03 - 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Ujung Batu julu, Kec, Ujung Batu julu, Kab,
Padang Lawas Utara
Nomor Hp/ Telepon : 082274414496
Pekerjaan : Wraswasta
Penghasilan : 2.500.000 – 3.000.000
Jumlah Tanggungan : 7 Orang

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
Nama : Sopiah Widia Rahma Nasution
Tempat /Tgl Lahir : Rantau Prapat 11-09-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas/ Jurusan : Kesehatan Masyarakat/ Ilmu Kesehatan Masyarakat
NIM : 0801201016
Alamat : Desa Ujung Batu julu, Kec, Ujung Batu julu, Kab,
Padang Lawas Utara

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Desa Ujung Batu Julu, Kecamatan
Ujung Batu, Kabupaten Padang Lawas Utara, Provinsi Sumatera Utara, menurut kami benar yang
bersanagkutan benar-benar kurang mampun

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di

pergunakan dengan seperlunya.

Diketahui Oleh Ujung Batu Julu, 02 Januari 2023

Kepala Desa Ujung Batu Julu Orang Tua Mahasiswaa UINSU

( ……………….…………. ) ( ……………….…………. )
PANGADUAN HASIBUAN HARIS MAKMUR NASUTION