PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LAWANG WETAN

DESA ULAK TEBERAU
Alzmat : ,Ia1ao Prmrinsi T.)s i F)esa lilak Tetrerzrr l{er Lauranq Wefan Kah Mrrsi Ranrzrrasin

Sgrlt Keterangan- Dom_isili

Nomor: t4A/ n /2OOB{I/2O21

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ulak Teberau, Kecamatan
Lawang Wetan, Kabupaten Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama M. PAIZAL
2. Tempat I Tanggal tahir Ulak Teberau, 14 Juli 2002
3. Umur 18 Tahun
4. Warga Negara Indonesia
5. Aga-:-na Tslam
6. Jenis Kelamin Laki - laki
Mahasiswa
8. Tempat Tinggal Jalan Provinsi Palembang - Babat Toman Dusun I Desa
Ulak Teberau Kecamatan Lawang Wetan Kabupaten Musi
Banyuasin
9. Surat Bukti Diri
KTP 1 60606 1 40702000 1

KK 160606230608004s

Orang tersebut di atas adalah benar-bena,r warga kami yang bertempat tinggal di Desa
UIak Teberau, Kecamatan Lawang Wetan, Kabupaten Musi Banyuasin dan tercatat
dengan No KK : 1606062306080045.

Surat keterangan yang akan dipergunakan untuk Keperiuan Beasiswa dari Koperasi
Pegawai Negeri tKPI{l SADAR.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Uiak Teberau

Pada Tanqgal : Januari 2021

a.n. Kepala Desa Ulak Teberau

Sekretaris Desa,

ffi$p

i
 PEMERINTAH KABUPA?EN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN LAWA}{G WETAN
I}ESA ULAK IEBERAU
Alamat : Jal.aa Provin*i l-)* 1 lles+ Ulak Teherau Heri" l,eqang We3aa, l{ah- Musi Ranvua.sin

Surat Keterangan Belum Mgnikah

la}/ {8 /2AOBlll'2A21
Nomor:

Yang bertanda ta.ngan di baw-ah ini l{epala Desa Uiak Teberau, Kecamatan
Law'ang Wetal, Kabupaten Musi Banyuasin, Provinsi Sumat-era Selatan menerangkan
dengan setrenarn3ua bahr,"'a:

1. Nama M. PAIZAL
2. Tempat / Tanggai Lahir Uiak lbberau, 14 Juli 2002
3. Umur 1 I Tahun

4. Warga Negara indonesia

5- Ae+rz=l= Is1=nr
6. Jenis Kelamin Laki - laki
7" Pekerjaan Mahasislr..a
8. Tempat Tinggal Jalan Provinsi Palembang - Babat. Toman Dusun IV llesa
U}ak Teberau Kecamatan Lawang Wetan Kabupaten Musi
Ban-yuasin
9. Surat Bui<ti Diri
KTP 1 60506 1 40702000 1
KK 1606062306080045
Berdasarkan cat.atan clan sepengetahuan kami, benai' nama tersebut rLiatas BEI"UIfI
Pn,lff{AH mpnlnnfl.

Dernikian surat keterangan ini dibuat dengan sebrnarnya, untuk dipereunakan

setlagai:nana mestinya .

llikeluarkan di : ljlak Teberau

Fada Tangeal : Januari 2021

a.n. Kepala Desa Ulak Tetrerau

Sekretarls Desa,

.tl
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN LAWANG WETAN
DTTSA ULAK TI'!'I,RAU
A.laoat ' .TaJan Prnrrinsi lJq 1 l)eqa Illak'['eherar l{ec T,aqianq 1i"/etan Kah l,4rrsi Ranutaqin

Surat Keterangan Belum Menikah

Nomor: TaOl .7a /2OO8/l/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Uiak Teberau, Kecamatan
Lawang Wetan, Kabupaten Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama PARI'I SN{DI

2. Tempat / Tanggal Lahir Ulak Teberau, 14 Juli 1999
3. Umur 21 Tahun
4. Warga Negara Indonesia
5" Ae'e:'na Islanr
6. Jenis Kelamin Laki - laki
Jaian Provinsi Palemhang *
Babat Toman Dusun I Desa
Ulak Teberau Kecamatan l,awang Wetan Kabupaten Musi
Banyuasin
8. Surat Bukti Diri
KTP 160606 1 407990003
KK. 160606230608004s
Berdasarkan catatan dan sepengetahuan kami, benar nama tersebut diatas BELUM
PERSATI MENIKATI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ulak Teberau

PadaTanesal : Januari 2021

a.n. Kepala I)esa Ulak Teberau

Sekretaris Desa,

i
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN LAWANG WETAN
T} TSA ULAIT TTTEITRAU
Alamat ' .J2]2n Plorzinsi f'ts 1 f)eea 111a1r Teherarr Ker l.arrrans Wetan Kah Mrrsi Ranrnrasin

Surat Keterangan Domisili

Nomor : AO/ Q /zOAS|T/2A21
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ulak Teberau, Kecamatan
Lawang Wetan, Kabupaten Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama PARDI SAI{DI

2. Tempat / Tanggal Lahir Ulak Teberau, 14 Juii 1999
3. Umur 21 Tahun
4. Warga Negara Indonesia
5- Agerna Islarn
6. Jenis Kelamin Laki - laki
7. Tempat Tinggal Jalan Provinsi Paiembang - Babat Toman Dusun I Desa
Ulak Teberau Kecamatan Lawang Wetan Kabupaten Musi
Banyuasin
8. Surat Bukti Diri
KTP 160606 1 407990003
KK 1606062305080045

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tingga-l di Desa
Ulak Teberau, Kecamatan Lawang Wetan, Kabupaten Musi Banyuasin dan tercatat
dengan No KK : 1bUbUbz3UbUBUU45.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ulak Teberau

Pada Tanegal : Januari 2021

,t