Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KECAMATAN KEMILING
KANTOR KELURAHAN SUMBERREJO SEJAHTERA
Alamat : Jl. Sejahtera, Kecamatan Kemiling, Bandar Lampung Kode Pos. 35153

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Kelurahan Sumberrejo Sejahtera Kecamatan
Kemiling Kota Bandar Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : GETON
Tempat dan Tanggal Lahir : Jawa Tengah, 25-09-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sejahtera Gg. Trimurejo
Rt / Lk : 019 / II
Kelurahan / Desa : Sumberrejo Sejahtera
Kecamatan : Kemiling
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia

Nama tersebut di atas adalah benar berdomisili di Kelurahan Sumberrejo Sejahtera Kecamatan
Kemiling, dan diterangkan pula, bahwa TELAH MENINGGAL DUNIA pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 24-07-2021
Pukul : 21.30 WIB
Sebab Kematian : Sakit
Meninggal di : Rumah Sakit Advent
Dimakamkan di : TPU Sumberrejo Sejahtera
Yang Melapor : RIA RISTIANINGSIH
Hubungan pelapor dengan
Yang meninggal : Anak Kandung

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung, 28 Juli 2021
Plt. LURAH SUMBERREJO SEJAHTERA

FAJAR APRIANSYAH, SH
NIP. 19800419 200801 1 008

Anda mungkin juga menyukai