SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

UNTUK DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NKRI

DAN SEMUA TUGAS/FUNGSI KEPOLISIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAFI ANDIKA HERMAWAN GULTOM

Tempat / Tanggal Lahir : GUNUNG MADU, 22 OKTOBER 1999
Asal polres/Ta : POLRES LAMPUNG TENGAH
Pendidikn terakhir : SLTA SEDERAJAT
Alamat : PERUMAHAN 2 PT. GUNUNG MADU
PLANTATIONS RT 023 RW 002 KEC. TERUSAN
NUNYAI, KAB. LAMPUNG TENGAH

Berdasarkan Surat Kapolri Nomor : B/1478/III/DIK.2.1./2019/SSDM tanggal 12 Maret

2019 tentang Petunjuk dan arahan dalam pelaksanaan seleksi penerimaan terpadu calon
anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri), dengan ini saya
menyatakan bahwa apabila dikemudian hari lulus menjadi Taruna Akpol, Bintara dan
Tamtama Polri dalam seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 bersedia
untuk ditempatkan di seluruh wilayah NKRI dan Semua Tugas/Fungsi Kepolisian.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A.
2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama Polri).

Gunung Batin Baru, 20 Maret 2019

Yang Menyatakan

Matrai
6000

RAFI ANDIKA HERMAWAN GULTOM

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA
SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAFI ANDIKA HERMAWAN GULTOM

Tempat / Tanggal Lahir : GUNUNG MADU, 22 OKTOBER 1999
Asal polres/Ta : POLRES LAMPUNG TENGAH
Pendidikn terakhir : SLTA SEDERAJAT
Alamat : PERUMAHAN 2 PT. GUNUNG MADU
PLANTATIONS RT 023 RW 002 KEC. TERUSAN
NUNYAI, KAB. LAMPUNG TENGAH

Dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi
penerimaan terpadu calon anggota Polri T.A. 2019 (Taruna Akpol, Bintara dan Tamtama
Polri) Panda Polda Lampung setelah dinyatakan lulus Terpilih atau mengikuti Pendidikan
Pembentukan, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Kepolisan
Negara Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar
saya bersedia digugat di pengadilan.

Gunung Batin Baru, 20 Maret 2019

Yang Menyatakan

Matrai
6000

RAFI ANDIKA HERMAWAN GULTOM

BRIPKA NRP 78091142