SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OOS SANTOSO

NIK : 1608091502850003
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Karang Endah, 23 Agustus 2022

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI KEPALA DUSUN I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OOS SANTOSO

NIK : 1608091502850003
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Karang Endah

Sebagai Calon KEPALA DUSUN I Karang Endah dengan ini menyatakan bahwa saya
menerima dan bersedia menjadi Calon KEPALA DUSUN I Karang Endah Kecamatan
Semendawai Suku III.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan anggota KEPALA DUSUN I Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 23 Agustus 2022

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

SURAT PERNYATAAN
 MENGENAL DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OOS SANTOSO

NIK : 1608091502850003
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 08 Dusun 03 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon KEPALA DUSUN I Desa
Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
mengenal dan dikenal oleh masyarakat Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan KEPALA DUSUN I Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 23 Agustus 2022

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG
 DALAM KEGIATAN MENGHIANATI PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OOS SANTOSO

NIK : 1608091502850003
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon KEPALA DUSUN I Karang Endah
Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur tidak pernah terlibat
langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan menghianati Pancasila dan Undang-undang
Dasar 1945.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan KEPALA DUSUN I Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 23 Agustus 2022

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OOS SANTOSO

NIK : 1608091502850003
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 01 Dusun 02 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa dan
melaksanakan sariat sesuai dengan agama / kepercayaan yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Karang Endah, 23 Agustus 2022

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

SURAT PERNYATAAN
Nama : OOS SANTOSO
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Karang Endah

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman paling sedikit 5 ( Lima ) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata saya tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Desa Karang Endah

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA KEKALAHAN DAN KEMENANGAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OOS SANTOSO

NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai ANGGOTA KEPALA DUSUN I

Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
bersedia menerima kekalahan dan kemenangan serta tidak akan saling menggugat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Dusun Desa Karang Endah.

Mengetahui, Karang Endah, 23 Agustus 2022

Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan,

BENY NUGRAHA, SE OOS SANTOSO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OOS SANTOSO
NIK : 1608091106800001
Tempat tanggal lahir : Karang Endah, 15-02-1986
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Setuju/Menyetujui Biaya Pemilihan Kepala Desa
Karang Endah Sebesar Rp 7.000.000,00 (Tujuh Juta Rupiah).

Karang Endah, 23 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan

OOS SANTOSO

Panitia Pemilihan Kepala Desa Karang Endah

Ketua Sekretaris

HADORI SUTRISNA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATIN SUPRIATNA

Tempat tanggal lahir : KARANG ENDAH, 26 JUNI 1979

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Pekerjaan : SOPIR

Alamat : RT 005 Dusun 002 Desa Karang Endah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Setuju/Menyetujui Biaya Pemilihan Kepala Desa
Karang Endah Sebesar Rp 86.325.000,00 (Delapan Puluh Enam Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah).

Karang Endah, 03 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

ATIN SUPRIATNA

Panitia Pemilihan Kepala Desa Karang Endah

Ketua Sekretaris

HADORI DESFAN MADA PUTRA BELDA, S.Pd