MADRASAH IBTIDAIYAH

ZIYADATUL HUDA
No. Akte : 02 Tanggal 20 Mei 2010 Notaris : Harizantos, S.H.
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/05 Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur, Tep. (021) 8652514

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENDEBETAN BIAYA PENDIDIKAN MASUK SEKOLAH
(BPMS) / UANG PANGKAL TAHUN ANGGARAN 2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Fakhrurozi, S.Ag
Jabatan : Kepala Madrasah

Sekolah/Madrasah : MI Ziyadatul Huda

Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/005
Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas peserta didik penerima
bantuan sosial Biaya Pendidikan Masuk Sekolah (BPMS) Tahun Anggaran 2021 dengan total
penerima sebanyak 9 peserta didik dengan total nilai bantuan Rp. 3.600.000,- (Tiga Juta Enam
Rattus Ribu Rupiah)
Bagi peserta didik yang sudah melakukan pembayaran uang pangkal secara bertahap ataupun
sudah lunas, saya selaku kepala sekolah/madrasah akan mengembalikan dana tersebut langsung
kepada orang tua/wali dari peserta didik dengan maksimal pengembalian sebesar bantuan BPMS
sebagaimana ditetapkan dalam keputusan gubernur.
Apabila di kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan ketidaksesuaian terhadap data yang
saya sampaikan, maka saya bertanggung jawab secara administrasi dan seketika itu memberikan
konfirmasi atas ketidaksesuaian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, 25 Januari 2023

Mengetahui, Kepala Madrasah
PLH. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Timur

Materai 10.000
Drs. H. Sambas, M.Pd H. Fakhrurozi, S.Ag
NIP: 196909081996031002 NIP:._
 MADRASAH IBTIDAIYAH

ZIYADATUL HUDA
No. Akte : 02 Tanggal 20 Mei 2010 Notaris : Harizantos, S.H.
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/05 Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur, Tep. (021) 8652514

Nomor : 210/MI-ZH/BPMS/I/2023 Jakarta, 25 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pendebetan BPMS Kepada
(Uang Pangkal) Tahun Anggaran 2021 Yth. Pimpinan Bank DKI
Cabang Pulogadung
Di

Jakarta

Sehubungan telah dilakukannya pencairan bantuan sosial Biaya Pendidikan Masuk

Sekolah (BPMS) Tahun Anggaran 2021, dengan ini saya mengajukan permohonan pendebetan
dana BPMS (uang pangkal) dari rekening penerima BPMS Tahun Anggaran 2021 sejumlah 9
Penerima dengan total dana sebesar Rp. 3.600.000,- (Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah). Dana
tersebut mohon didebet ke Bank DKI dengan No. Rekening 540-12-00055-9 atas nama MI
Ziyadatul Huda. Adapun rincian nominal masing-masing penerima sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan
terima kasih.

Jakarta,
Kepala Madrasah

H. Fakhrurozi, S.Ag
NIP: _
 MADRASAH IBTIDAIYAH

ZIYADATUL HUDA
No. Akte : 02 Tanggal 20 Mei 2010 Notaris : Harizantos, S.H.
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan Rt 011/05 Kel. Pondok Kelapa, Kec. Duren Sawit – Jakarta Timur, Tep. (021) 8652514

DAFTAR PENERIMA DAN PENDEBETAN BPMS

(UANG PANGKAL) TAHUN ANGGARAN 2021

NPSN : 60706337
Nama Sekolah/Madrasah : MI Ziyadatul Huda
Alamat : Jl. Pondok Kelapa Selatan RT 011/005
Kelurahan : Pondok Kelapa
Kecamatan : Duren Sawit
Kab/Kota : Jakarta Timur

PENETA
PAN
UANG BPMS TANDA
NAMA
TGL PANGK (UANG TOTAL TANGAN
N ORANG NO
NIK NAMA LAH AL PANGK PENDE ORANG KET
O TUA/ REK
IR SEKOL AL) BETAN TUA/WA
WALI
AH SESUAI LI
KEPGU
B
a b c d e f g h i j k
‘317507190 Muhammad 19/01/ Media 543210
1 425.000 425.000 400.000 LUNAS
1131001 Raffa Saputra 2013 Hasanah 03751
Henny
‘317507140 Bima Satria 14/01/ 537210
2 425.000 425.000 400.000 Anggraeny LUNAS
1141007 Ramadhan 2014 01201
Arief
‘317507640 24/06/ 537210
3 Kanza Azzahra 425.000 425.000 400.000 Umi Kulsum LUNAS
6131003 2013 02836
‘317507550 15/05/ 537210
4 Siti Rahmah 425.000 425.000 400.000 Rohani LUNAS
5131001 2013 05304
‘317507570 Dini Aisyah 17/02/ 537210
5 425.000 425.000 400.000 Darmiah LUNAS
2141005 Putri 2014 01732
Hanny Raya
‘317507150 Rizqi Nazril 15/06/ 537210
6 425.000 425.000 400.000 Setyaningru LUNAS
6141013 Pradipta 2014 05002
m
‘317503270 27/07/ 568210
7 Achmad Yhani 425.000 425.000 400.000 Lisa Muslika LUNAS
7131003 2013 00230
Syafiq
‘317507300 30/08/ 537210
8 Abdurrahman 425.000 425.000 400.000 Tri Nuryani LUNAS
8131002 2013 05371
Hakim
‘317105661 Senandung Nan 26/12/ Puan 155210
9 425.000 425.000 400.000 LUNAS
2121003 Cinta 2012 Maharani 01816

Mengetahui, Kepala Madrasah

PLH. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Timur

Materai 10.000

Drs. H. Sambas, M.Pd H. Fakhrurozi, S.Ag

NIP: 196909081996031002 NIP: -
 SURAT KUASA DEBET PEMINDAHAN BUKUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

No. Identitas : ……………………………………………………………………………………

Selaku pemilik rekening Bank DKI,

No. Rekening : …………………………………………………………………………………….

Atas nama : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank DKI untuk :

1. Sewaktu-waktu mendebit rekening Tabungan Nomor diatas untuk dikredit ke rekening

Giro sekolah
Nomor : 540-12-00055-9
Nama : MI Ziyadatul Huda
Bank DKI : Cabang Pulogadung
2. Pendebitan dana pada rekening tabungan sebesar Rp 400.000,- (Empat ratus ribu
rupiah) untuk pembayaran Biaya Pendidikan Masuk Sekolah.

Surat kuasa ini berlaku untuk pendebitan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan/ Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………………………

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Orang Tua Bank DKI Cabang Pulogadung

……………………………………………….. …………………………………………

*Nominal yang dicantumkan sebesar dana yang akan didebet ke rekening sekolah
*)coret yang tidak perlu