PONDOK PESANTREN

TAHFIZH AL MUMTAZ BATU BARA

Alamat : Jl. Pasar Lapan, Desa Perkotaan, Dusun Melayu, Kecamatan Air Putih,
Kabupaten Batu Bara, Sumatera Utara, Kode Pos 21256. Hp. 0821 6603 0806

SURAT KETERANGAN IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Wali :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama Anak :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenjang Sekolah : MTs / MA (Silahkan Pilih Salah Satu)

Untuk melanjutkan belajar di Pondok Pesantren Tahfizh Al Mumtaz Batu Bara, Jalan Pasar
Lapan Desa Perkotaan, Dusun Melayu, Kecamatan Air Putih Kabupaten Batu Bara. Dan mengikuti
segala aturan yang ada di Pondok Pesantren Tersebut.

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Air Putih, Juli 2022

Orang Tua/ Wali Pimpinan Pondok Pesantren

Mate
rai 10000

(………………………….)
Muhammad Suhairi, S.Sos.I