SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELSA PUSPITA AYUDYA

NISN : 0087261408

Menyatakan, bahwa saya tidak pernah menggunakan dan / atau terlibat dalam pengedaran
obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Pernyataan ini saya buat atas pembenaran/diketahui oleh orang tua/wali saya :

Nama : ILHAM FITRIADI

Tempat, Tgl Lahir/Umur : selong, 25-12-1970 / 52 thn
Pekerjaan : wiraswasta
dusun gubuk masjid desa banjarsari kecamatan
Alamat :
labuan haji kabupaten lombok timur ntb

Demikian Pernyataan ini sata buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata pernyataan ini
terbukti tidak benar maka saya bersedia tidak diterima dalam PPDB tahun pelajaran 2023
atau dikeluarkan dari sekolah.

Banjarsari, 02 Juli 2023

Mengetahui/membenarkan Calon Peserta Didik

Orang Tua/Wali
Materai
10000

ILHAM FITRIADI ELSA PUSPITA AYUDYA