FORM A

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
LITAFFINA HAULINA WEDYA
No. Identitas (NIK) :
1601145212030002
Pilihan Satuan Pendidikan :
Politeknik Kelautan dan Perikanan Karawang
Alamat :
JL.Prof.Dr.Hamka No.551 Rt/Rw 003/004, Kel. Sukaraya, Kec. Baturaja Timur, Kab. Ogan Komering Ulu,
Prov. Sumatra Selatan
Dengan ini saya menyatakan diri bahwa :

1. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut masalah kriminal, tidak sedang dalam menjalani proses
hukum atau melanggar norma dan hukum yang berlaku.
2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang
yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
3. Belum pernah menikah, bersedia tidak menikah dan tidak hamil selama mengikuti seluruh tahap
penerimaan peserta didik maupun selama menjalankan pendidikan.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Sumatra Selatan, 21 Juni 2022

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

MASONDA S LITAFFINA HAULINA WEDYA

- (1) -
- (2) -