SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI PENYAKIT BERAT/KRONIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rika Ayu Wulandari
Tempat & Tanggal lahir : Mojokerto, 12 Agustus 1999
Alamat : Dusun Badung RT/RW 05/02 Desa Kedunglengkong Kec Dlanggu Kab
Mojokerto Jawa Timur

Dengan ini MENYATAKAN bahwa saya TIDAK memiliki riwayat penyakit berat/kronis selama ini.

Demikian surat pernyataan ini disampaikan dengan benar. Jika dikemudian hari terdapat hal yang
bertentangan dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi dan mengembalikan dana yang
telah dikeluarkan oleh negara untuk pembiayaan saya.

Dibuat di : Mojokerto

Hari, tanggal : Jumat, 10 Februari 2023

(materai 6000)

(Rika Ayu Wulandari)