SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN

NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Masitah

No. KTP (NIK) : 1403056909923438
Tempat / tgl lahir : Alah Air, 29 September 1992
Pendidikan Terakhir : S2 Ilmu Peternakan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perjuangan Timur RT 004/RW 001 Desa Alah Air Timur Kec.
Tebing Tinggi Kab Kepulauan Meranti, Riau 28753
No. HP : 085215743436

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

precursor dan zat adiktif lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Republik
Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Selatpanjang, 06 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Siti Masitah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Masitah

No. KTP (NIK) : 1403056909923438
Tempat / tgl lahir : Alah Air, 29 September 1992
Pendidikan Terakhir : S2 Ilmu Peternakan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perjuangan Timur RT 004/RW 001 Desa Alah Air Timur Kec.
Tebing Tinggi Kab Kepulauan Meranti, Riau 28753
No. HP : 085215743436

Dengan ini menyatakan bersedia mengabdi sebagai tenaga non PNS, bersedia ditempatkan di
seluruh wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti, dan tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai
Pemerintan Perjanjian Kerja (PPPK) atau sebagai PNS di lingkungan Kabupaten Kepulauan
Meranti.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selatpanjang, 06 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Siti Masitah