Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hera Malinda,Amd.Keb
Tempat/tanggal Lahir : Pemerihan, 22 Februari 1997
Alamat : Pemerihan Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat
No Telp : 081438095892
E-mail : heramalinda2202@gmail.com
No. STR : 100252119-3013124
Masa Berlaku STR : 22 Februari 2024
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Unit Kerja/ Faskes ke 1 : RSUD KH. Muhammad Thohir
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan
Kab. Pesisir Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan
Pembuatan Surat izin Praktek Bidan (SIPB 2) pada Fasilitas Praktik Bidan Mandiri Asmara yang
beralamat di Jl.linta Barat pekon Way Redak Kec.Pesisir Tengah Kab.Pesisir Barat.
adalah Benar dan Absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar
dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi yang dan dampak hukum sesuai perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat Keabsahan Dokumen ini di buat, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terima kasih.
Pemohon
Hera Malinda,A.Md.Keb

Nama : dr. Eva Hadaniah A, Sp. Rad
Tempat/tanggalLahir : Singkawang, 12 Januari 1979
Alamat : Jl. Jaya Wijaya No. 005, RT.005
RW.14PasarMulyaSelatan 2, Kel.
PasarKruiKecamatanPesisir Tengah, Kab. Pesisir Barat
No Telp : 081369439842
E-mail : hadaniahasryati@gmail.com
No. STR : 3421503421060868
MasaBerlaku STR : 12 Januari 2026
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Dokter Spesialis
Kab. Pesisir Barat.
Pembuatan Surat izin Praktek Dokter (SIPD) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad
Thohir adalah Benar dan Absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi yang dan dampak hukum sesuai
perundang-undangan yang berlaku.
terima kasih.
Pemohon
dr. Eva Hadaniah A, Sp. Rad

Nama : Oktafiana Setianti, Amd. AK
Tempat/tanggalLahir : Sri Kuncoro, 1 Oktober 1991
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda Kelurahan Kuripan Kecamatan Kota
Agung Kabupaten Tanggamus
No Telp : 082178638731
E-mail : oktafianasetianti@yahoo.com
No. STR : 10 14 5 2 2 19-3008554
MasaBerlaku STR : 1 Oktober 2024
Pendidikan Terakhir : DIII Analis Kesehatan
Kab. Pesisir Barat.
Pembuatan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) pada Fasilitas
Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir adalah Benar dan Absah adanya, dan jika di
kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima
sanksi yang dan dampak hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku.
terima kasih.
Pemohon
Oktafiana Setianti, Amd. AK

Nama : Selli Effrina, Amd. KG
Tempat/tanggalLahir : Liwa, 7 Agustus 1992
Alamat : Jl. Onta LK I Sukamenanti Baru, Kedaton, Bandar
Lampung
No Telp : 082269981244
E-mail : sellyeffrina@gmail.com
No. STR : 10 04 5 2 2 21-4050579
MasaBerlaku STR : 7 Agustus 2026
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan Gigi
Kab. Pesisir Barat.
Pembuatan Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH.
Muhammad Thohir adalah Benar dan Absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti
fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi yang dan dampak hukum
sesuai perundang-undangan yang berlaku.
terima kasih.
Pemohon
Selli Effrina, Amd. KG

Nama : apt. Nanda Medina Ulfa., S.Farm
Tempat/tanggalLahir : Kotabumi, 19 Mei 1997
Alamat : Taman Jaya, RT.001 RW.002, Kel. Kubu Perahu, Kec.
Balik Bukit, Kab. Lampung Barat, Provinsi Lampung
No Telp : 081274714018
E-mail : nandamedina19@gmail.com
No. STR : 19970519/STRA-UMP/2021/271489
MasaBerlaku STR : 19 Mei 2026
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Kab. Pesisir Barat.
Pembuatan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad
Thohir adalah Benar dan Absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi yang dan dampak hukum sesuai
perundang-undangan yang berlaku.
terima kasih.
Pemohon
apt. Nanda Medina Ulfa., S.Farm

Nama : dr. Terry Mutia, Sp.OG
Tempat/tanggalLahir : Manna, 31 Juli 1992
Alamat : Jl. Fatmawati no.08 Rt.005 Desa Kampung Baru, Kec.
Kota Manna Kab. Bengkulu Selatan
No Telp : 085273188338
E-mail : terrymutia92@gmail.com
No. STR : 1621301221163835
MasaBerlaku STR : 31 Juli 2027
Pendidikan Terakhir : Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Kab. Pesisir Barat.
Pembuatan Surat Izin (SIP) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir adalah
Benar dan Absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan
tidak absah, saya bersedia menerima sanksi yang dan dampak hukum sesuai perundang-
terima kasih.
Pemohon
dr. Terry Mutia, Sp.OG

Nama : Eni Yunita, A.Md. Keb
Tempat/tanggalLahir : Ngaras, 15 Juli 1995
Alamat : Desa Negeri Ratu Ngaras Kecamatan Ngaras
Kabupaten Pesisir Barat
No Telp : 0852 6951 5150
E-mail : eniyunita1995@gmail.com
No. STR : 10 02 5 2 118-2353400
Masa Berlaku STR : 15 Juli 2023
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui
Selatan Kab. Pesisir Barat.
Pembuatan Surat Izin Bidan (SIPB) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir
terima kasih.
Pemohon
Eni Yunita, A.Md. Keb

Nama : apt. Gandis Triwidya Larasati, S.Farm
Tempat / tanggal Lahir : Kotabumi, 26 Oktober 1991
Alamat : Jl. Pangeran Jinul No.41 RT.004 RW.001 Desa
Rejosari Kec. Kotabumi Kab. Lampung Utara
No Telp : 0853 7888 8876
E-mail : gandisajah@gmail.com
No. STR : 19911026/STRA-UNJANI/2014/238171
Masa Berlaku STR : 26 Oktober 2024
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Pembuatan Surat Izin Apoteker (SIPA) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir
terima kasih.
Pemohon
apt. Gandis Triwidya Larasati, S.Farm

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sahat Maruli Andre Simatupang, Sp.An
Tempat / tanggalLahir : Sorong, 25 Oktober 1983
Alamat : Kampung Keyen Kec. Teminabuan Kab. Sorong
Prov. Selatan Papua Barat
No Telp : 0823 9878 9900
E-mail : gandislarasati123@gmail.com
No. STR : 3211501318115755
Pendidikan Terakhir : Spesialis Anastesi
Pembuatan Surat Izin Dokter (SIPD) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir
terima kasih.
Pemohon
dr. Sahat Maruli Andre Simatupang, Sp.An

Nama : Syamsu, S.Kep
Tempat / tanggalLahir : Kotabumi, 7 April 1976
Alamat : Kota Raja Kel. Sebarus Kec. Balik Bukit Kab.
Lampung Barat
No Telp : 0812 7157 381
E-mail : novriyanasani4@gmail.com
No. STR : 10 15 6 1 2 22-4260637
Masa Berlaku STR : 7 April 2027
Pendidikan Terakhir : Penata Anastesi
Pembuatan Surat Izin (SIP) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir adalah
Benar dan Absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan
tidak absah, saya bersedia menerima sanksi yang dan dampak hukum sesuai perundang-
terima kasih.
Pemohon
Syamsu, S.Kep

Nama : Rina Susanti, S.ST
Tempat / tanggalLahir : Teluk Betung, 2 Oktober 1976
Alamat : Way Redak Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat
Lampung
No Telp : 0823 0739 6776
E-mail : rina.susanti.02101976@gmail.com
No. STR : 10 02 6 2 2 20-3188409
Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan
Pembuatan Surat Izin Bidan (SIPB) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir
terima kasih.
Pemohon
Rina Susanti, S.ST

Nama : Chintia Yola Andini, A.Md.Kep
Tempat / tanggalLahir : Krui, 22 Juli 1997
Alamat : Jl. Jaya Wijaya Desa Kampung Jawa Kec. Pesisir
Tengah Kab. Pesisir Barat
No Telp : 0822 2338 0054
E-mail : chintiayolla66@gmail.com
No. STR : 10 01 5 2 1 19-2440066
Masa Berlaku STR : 22 Juli 2024
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Pembuatan Surat Izin Perawat (SIPP) pada Fasilitas Kesehatan RSUD KH. Muhammad Thohir
terima kasih.
Pemohon
Chintia Yola Andini, A.Md.Kep

Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :