NAMA:HERA MALINDA

NPM :210102191P

KELAS A

TERAPI HORMON UNTUKLINI PERTAMA

MANAJEMENGEJALA MENOPAUSE: REKOMENDASI PRAKTIS

Santiago Palacios1, John C Stevenson2, Katrin Schaudig3, Monika Lukasiewicz4 dan

Alessandra Graziottin5

Penggunaan terapi hormon telah mengalami perubahan dramatis selama 20 tahun terakhir.
Penggunaan terapi hormon yang meluas pada 1980-an dan 1990-an tiba-tiba berhenti pada awal
2000-an setelah temuan awal uji coba Women's Health Initiative diterbitkan dan penelitian
dihentikan. Sejak itu, banyak yang telah dipelajari tentang karakteristik wanita yang paling
mungkin mendapat manfaat dari terapi hormon. Ada kesepakatan umum bahwa wanita yang lebih
muda dari 60 tahun atau yang memulai terapi hormon dalam waktu 10 tahun dari onset menopause
mendapatkan manfaat jangka pendek dalam hal pengurangan gejala dan manfaat jangka panjang
dalam hal perlindungan dari penyakit kronis yang mempengaruhi wanita pascamenopause.
Meskipun mengumpulkan bukti yang mendukung terapi hormon untuk wanita menopause yang
bergejala, respon yang lambat dari komunitas medis telah menyebabkan 'beban penderitaan yang
besar dan tidak perlu' oleh wanita di seluruh dunia. Upaya yang lebih besar jelas diperlukan untuk
mendidik dokter dan mahasiswa kedokteran tentang patofisiologi menopause dan peran terapi
hormon dalam mendukung wanita melalui transisi. Artikel ini memberikan perspektif sejarah
singkat dari peristiwa yang menyebabkan reaksi terhadap terapi hormon, mengeksplorasi posisi
kelompok pedoman saat ini, dan memberikan rekomendasi praktis untuk memandu manajemen
lini pertama wanita menopause simptomatik.
Terapi hormon menopause (HT) telah mengalami perubahan besar selama 20 tahun terakhir.
Sebelum tahun 2000, HT secara luas digunakan untuk mengobati gejala menopause seperti hot
flushes dan atrofi vulvovaginal.1 Pada akhir 1990-an, percobaan Women's Health Initiative
(WHI) dilakukan untuk menentukan apakah HT memberikan perlindungan dari penyakit kronis
tertentu (misalnya penyakit jantung koroner (PJK)) yang mempengaruhi wanita setelah
menopause. Analisis sementara menimbulkan kekhawatiran tentang hasil yang merugikan
terkait, terutama peningkatan risiko kanker payudara pada kelompok gabungan
estrogen+progestin,2 dan peningkatan risiko stroke pada kelompok yang hanya mengandung
estrogen.3 Peneliti menyimpulkan bahwa profil risiko-manfaat HT tidak mendukung
penggunaannya untuk pencegahan utama penyakit kronis pada wanita pascamenopause dan
penelitian dihentikan.media yang intens Liputan diikuti yang menyebabkan penurunan dramatis
dan terus-menerus dalam penggunaan HT di seluruh dunia.4
Selama beberapa tahun berikutnya, analisis ulang yang ekstensif dan penilaian data WHI
menimbulkan keraguan tentang validitas kesimpulan asli. Khususnya, data stratifikasi usia
menunjukkan bahwa kelebihan risiko absolut dari hasil yang merugikan,

Keengganan untuk mengobati gejala menopause telah menggagalkan dan memecah perawatan
klinis wanita paruh baya, menciptakan masalah besar dan tidak perlu. beban penderitaan. Dokter
yang tetap mengikuti pengobatan hormonal dan non-hormonal dapat mengembalikan
manajemen menopause ke jalurnya dengan membantu wanita membuat pilihan pengobatan yang
tepat. Selain itu, kita harus melatih dan membekali generasi berikutnya dari penyedia layanan
kesehatan dengan keterampilan untuk memenuhi kebutuhan populasi pasien saat ini dan di masa
depan.7

Pendekatan terapeutik
Menopause adalah peristiwa fisiologis normal yang terkait dengan penurunan terkait usia dalam
sekresi hormon dari ovarium. Gejala dan tanda menopause (Kotak 1) mempengaruhi sekitar 80%
wanita, 20% di antaranya parah.8,11
Karena gejala menopause sedang hingga berat dapat berdampak negatif pada kesejahteraan dan
harapan kesehatan wanita, pengobatan diindikasikan. Hot flushes, misalnya, lebih dari sekadar
gangguan, tetapi mungkin merupakan sinyal kondisi kronis di masa depan seperti penyakit
kardiovaskular, osteoporosis, dan gangguan kognitif (Kotak 2), dan harus ditangani dengan tepat

1. Gejala dan tanda menopause.

Sistem saraf pusat:
1. Gejala vasomotor (hot flushes, keringat malam) • Gangguan mood
(kecemasan, depresi)
2. Fungsi kognitif (hilang ingatan, kesulitan kognitif) • Gangguan tidur (onset
tertunda, sering terbangun) Saluran:
3. urogenitalAtrofi vulvovaginal, dispareunia
4. Disfungsi seksual
5. Urgensi, inkontinensia stres
6. Frekuensi
berkemih Sistem muskuloskeletal:
1. Nyeri sendi/otot
2. Hilangnya massa otot (sarcopenia)
3. Hilangnya massa tulang (osteopenia, peningkatan risiko patah tulang)
 2. Signifikansi patofisiologi hot flushes.

Hot flushes lebih dari sekadar 'merasa panas'. Mereka adalah peringatan merah, menandakan
respons awal neurovegetatif yang terganggu terhadap fluktuasi/kehilangan estrogen pada
kesehatan otak secara keseluruhan. Hot flushes dianggap sebagai peristiwa endokrin dan/atau
termoregulasi yang berasal dari hipotalamus karena penurunan sekresi hormon ovarium14 Hot
flushes memprediksi peningkatan risiko:
a. Gejala afektif yang berakar pada otak limbik dan viseral (misalnya depresi dan
kecemasan)
b. Gejala kognitif yang berakar pada bagian kognitif, kolinergik otak, dengan
kemunduran mental hingga dan termasuk penyakit Alzheimer
c. Gejala motorik berakar pada ganglia basal dan sistem dopaminergik
Semakin dini menopause terjadi, semakin buruk dampaknya terhadap kesehatan otak, terutama
menopause iatrogenik akibat ovariektomi mono atau bilateral dini17
Manajemen hot flushes yang memadai dapat memberikan perlindungan dari penuaan patologis
seluruh otak

3. Mengevaluasi faktor risiko terapi hormon pada calon pasien.

Pertanyaan untuk ditanyakan:
a. Usia
b. Status menstruasi
c. Gejala menopause
d. Riwayat penyakit dahulu dan sekarangRiwayat
e. keluarga
f. Faktor gaya hidup (misalnya merokok, penggunaan alkohol, olahraga) •
Pengobatan bersamaan
Pemeriksaan/penyelidikan yang harus dilakukan:
a. Berat badan
b. Lingkar pinggang
c. Darah tekanan
d. darahTes darah jika diindikasikan dengan respons terhadap pertanyaan • Pencitraan
(misalnya ultrasonografi, kepadatan tulang) jika ditunjukkan oleh respons terhadap
pertanyaan
e. Mamografi jika tidak dilakukan dalam tahun sebelumnya • Densitometri tulang
(absorptiometri sinar-x energi ganda) jika pasien berisiko osteoporosis

Progesteron endogen memainkan peran penting dalam siklus menstruasi, menginduksi

transformasi sekretori endometrium dan mempertahankan kehamilan. Karena paparan kronis
endometrium terhadap estrogen meningkatkan risiko hiperplasia endometrium dan kanker,22
progestogen adalah bagian dari HT sistemik pada wanita menopause dengan rahim utuh.23
Progestogen termasuk progestogen alami, progesteron dan berbagai senyawa sintetis (secara
kolektif dikenal sebagai progestin) yang secara struktural terkait dengan progesteron atau
testosteron yang memiliki berbagai potensi efek menguntungkan pada sistem kardiovaskular dan
saraf, payudara dan tulang.24 Meskipun memilih progestogen 'terbaik' untuk digunakan pada
pasien individu memerlukan klarifikasi lebih lanjut, ada bukti yang menunjukkan bahwa dydro
gesterone dan progesteron mikronisasi memiliki profil risiko yang lebih baik daripada
medroxyprogesterone acetate (MPA),25 dan dikaitkan dengan risiko kanker payudara yang lebih
rendah dibandingkan dengan progestogen lainnya.

HT
HT mencakup beberapa kelas obat yang berbeda termasuk estrogen,
progestogen,estrogen+kombinasiprogestogen, tibolone, raloxifene dan kombinasi estrogen
terkonjugasi dan bazedoxifene, modulator reseptor estrogen selektif (SERM), yaitu kompleks
oes trogen selektif jaringan ( TSEC).12 Pilihan pengobatan tersedia dalam berbagai dosis dan
diformulasikan untuk pemberian oral, trans dermal atau vagina. HT tidak menunjukkan efek
kelas dalam kaitannya dengan efek samping atau efek samping; setiap produk memiliki profil
risiko-manfaatnya sendiri. Memahami atribut pilihan pengobatan yang tersedia adalah kunci
untuk mengoptimalkan terapi pada masing-masing pasien.

Kombinasi estrogen+progestogen
Rekomendasi untuk penggunaan kombinasi estrogen+progestogen HT harus didasarkan pada
pedoman nasional dan internasional saat ini.8–12 Dosis dan durasi progestogen per siklus
tergantung pada jenis dan dosis estrogen yang diberikan, dan harus disesuaikan dengan
efektivitas endometrium dari progestogen seperti yang dinilai dalam studi klinis yang melibatkan
biopsi endometrium.25 Profil metabolik dan tolerabilitas progestogen yang tersedia juga harus
dipertimbangkan, serta faktor spesifik pasien termasuk faktor risiko potensial untuk HT.

Memulai dan menghentikan HT

Pedoman internasional merekomendasikan agar HT dimulai segera setelah tanda atau gejala
menopause muncul, yang pada kebanyakan wanita berusia antara 45 dan 55 tahun.8–12 Wanita
dengan insufisiensi ovarium primer memerlukanlebih dini dan
penggunaan HTterus menerus (setidaknya sampai usia normal dari jeda menopause) untuk
melindungi dari penyakit kronis pascamenopause yang terkait.35
Pengguna HT saat ini dapat tetap menjalani pengobatan tanpa batas waktu (seumur hidup
jika diindikasikan), atau setidaknya sampai pasien meminta untuk berhenti. Namun,
pemantauan rutin HT disarankan, dengan penyesuaian yang dibuat untuk jenis, dosis dan/atau
rute pemberian sesuai dengan keadaan pasien yang berubah dan tujuan pengobatan, yang
berkisar dari pengurangan gejala hingga pencegahan tanda-tanda menengah/terlambat dan
konsekuensi degeneratif
Dosis dan cara pemberian
Dosis HT yang paling tepat tergantung pada fase kehidupan wanita, usia dan status kesehatan
umum. Rekomendasi rekomendasi pedoman memberikan titik awal yang berguna,8,12 setelah
itu dosis dapat disesuaikan dengan individu pasien. Pendekatan yang berguna mungkin untuk
memulai HT pada dosis rendah, kemudian titrasi ke atas ke dosis efektif terendah yang
konsisten dengan tujuan pengobatan wanita tersebut.
Rute pemberian HT tergantung pada keadaan individu wanita, termasuk adanya faktor
risikoPrioritas pertama dalam memilih rejimen adalah keamanan, diikuti oleh preferensi. Pada
wanita >60 tahun, HT transdermal atau produk oral dosis ultra rendah mungkin lebih tepat
daripada HT sistemik dosis konvensional. Pada wanita gemuk, rute transdermal lebih disukai.
Estradiol oral memiliki dampak positif yang lebih besar daripada HT transdermal pada
resistensi insulin dan merupakan pilihan pilihan pada pasien non-obesitas dengan gangguan
toleransi glukosa. Meskipun bukti tidak cukup untuk merekomendasikan salah satu rute HT di
atas yang lain pada pasien dengan peningkatan risiko kardiovaskular (misalnya dislipidemia,
hipertensi, diabetes, dll), ada beberapa bukti yang mendukung penggunaan HT trans dermal
pada wanita dengan peningkatan risiko serebrovaskular.

Produk alami
Ada bukti terbatas untuk kemanjuran produk alami seperti isoflavon dalam manajemen
menopause, dan data keamanan tidak memadai.dengan demikian, saat ini tidak ada rekomendasi
resmi untuk mendukung penggunaan produk alami untuk mengelola gejala menopause.

Manajemen risiko
Hubungan potensial antara penggunaan HT dan kanker payudara masih kontroversial. Dalam uji
coba WHI, peningkatan nyata dalam risiko kanker payudara dengan CEE+MPA versus plasebo
tidak lagi signifikan setelah disesuaikan dengan variabel pengganggu.39 Kelebihan risiko kanker
payudara terkait HT tampaknya berhubungan dengan penggunaan terapi kombinasi
(estrogen+pro gestogen) dan durasi pengobatan.40 Namun, risiko sebenarnya rendah,
diperkirakan <1 kasus per 1000 wanita-tahun di antara pengguna HT, yang lebih rendah daripada
risiko yang terkait dengan faktor endogen seperti peningkatan kepadatan payudara atau faktor
gaya hidup seperti obesitas, aktivitas fisik dan konsumsi alkohol.23,41 Pemikiran saat ini adalah
bahwa HT tidak mungkin menyebabkan kanker payudara, tetapi mungkin memiliki efek
promotor pada tumor yang ada. Dengan kata lain, pada sejumlah kecil wanita yang menerima
HT (sekitar 8 dari 10.000), HT dapat meningkatkan kemungkinan didiagnosis dengan dugaan
kanker payudara yang sudah ada sebelumnya.12 Menariknya, analisis pasien kanker payudara
pascamenopause melaporkan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi di antara pengguna
dibandingkan yang tidak pernah menggunakan HT.42

Risiko utama yang terkait dengan penggunaan HT adalah VTE (deep vein thrombosis dan
emboli paru), meskipun sekali lagi kejadian sebenarnya rendah, diperkirakan satu atau dua
kasus per 1000 wanita-tahun di antara pengguna HT.11 VTE jarang terjadi pada wanita berisiko
rendah berusia <60 tahun, tetapi insiden meningkat seiring bertambahnya usia karena usia
merupakan faktor risiko uta
Penggunaan HT pada pascamenopause >60 tahun
Penggunaan HT pada wanita berusia >60 tahun atau >10 tahun sejak onset menopause
memerlukan pembedaan antara mereka yang melanjutkan atau memulai HT. Wanita sehat yang
memulai pengobatan sebelum usia 60 tahun dapat terus menggunakan HT tanpa batas asalkan
mereka menjalani penilaian objektif yang teratur tentang manfaat dan risikonya.23 Jika gejala
muncul bertahun-tahun setelah onset menopause, harus ditentukan apakah gejala tersebut
berhubungan dengan penurunan produksi estrogen atau penyebab lain (misalnya resistensi
insulin, puncak hipertensi, konsumsi alkohol pada malam hari). Bukti tidak cukup untuk
merekomendasikan memulai HT pada wanita berusia >60 tahun untuk mencegah PJK atau patah
tulang.23 Selain itu, mengingat peningkatan risiko kejadian VTE segera setelah inisiasi HT oral,
penggunaan HT oral pada wanita dengan risiko basal yang lebih tinggi untuk VTE memerlukan
pertimbangan yang cermat.23 Perawatan vagina mungkin lebih tepat pada populasi ini, dengan
penyesuaian dosis dan/atau frekuensi aplikasi untuk mempertahankan pengurangan gejala.

Kesimpulan
Dalam pengalaman kami merawat wanita menopause, kami menyadari berbagai manfaat yang
terkait dengan penggunaan HT. HT mengurangi atau menghilangkan hot flushes dan
meningkatkan kualitas tidur, suasana hati dan memori; mengurangi gejala/tanda sindrom
genitourinari menopause, meningkatkan kekeringan vagina, mengurangi dispareunia dan
mengurangi gejala urgensi dan sistitis pasca-koitus; itu mengurangi nyeri sendi dan menunda
perkembangan osteoartritis menopause; ini mengurangi hilangnya massa otot terkait usia,
mengoptimalkan penggunaan insulin perifer dan mengurangi risiko dan perkembangan diabetes
tipe 2.