LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI ENDOKRIN PRAKTIKUM :2 JUDUL KASUS : PRETERM LABOUR

OLEH : Golongan/Kelompok : III / 4 Minat : FKK Hari/ Tanggal Praktikum : Senin / 16 November 2009 DANIAR PRATIWI DINAR TRIE PADMASARI QORY ADDIN MAMTA VESUDAVE FA/07632 FA/07638 FA/07647 FA/07657 . . . .

DOSEN JAGA PRAKTIKUM : IBU WORO Asisten : ..................................

LABORATORIUM FARMAKOTERAPI & FARMASI KLINIK BAGIAN FERMAKOLOGI & FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2009

FARMAKOTERAPI PRETERM LABOUR A. TUJUAN PRAKTIKUM Mahasiswa mampu memahami dan mengevaluasi penatalaksanaan terapi pada gangguan kehamilan khususnya preterm labour. B. DASAR TEORI Preterm labour atau kelahiran prematur merupakan kelahiran seorang bayi kurang dari 37 minggu dari usia kehamilan. Sejauh ini kelahiran prematur merupakan penyebab utama kematian bayi di negara maju. Bayi prematur berada pada risiko lebih besar untuk jangka pendek dan komplikasi panjang, termasuk morbiditas serta hambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan mental. Kemajuan signifikan telah dibuat dalam merawat bayi prematur, tapi tidak dalam mengurangi prevalensi kelahiran prematur. Penyebab kelahiran prematur dalam banyak situasi sulit dipahami dan diketahui, banyak faktor tampaknya terkait dengan perkembangan kelahiran prematur , membuat penurunan jumlah kelahiran prematur yang menantang. Bayi prematur belum mencapai tingkat perkembangan janin yang umumnya memungkinkan kehidupan di luar rahim. Pada janin manusia normal, beberapa sistem organ dewasa antara 34 dan 37 minggu, dan janin yang memadai mencapai kematangan pada akhir periode ini. Salah satu organ utama yang sangat dipengaruhi oleh kelahiran prematur adalah paru-paru. Paru-paru adalah salah satu organ terakhir yang berkembang di dalam rahim sehingga bayi prematur biasanya menghabiskan hari-hari pertama/minggu hidup mereka pada ventilator. Prematur dapat dikurangi ke tingkat yang kecil dengan menggunakan obat untuk mempercepat pematangan janin, dan untuk tingkat yang lebih besar dengan mencegah kelahiran prematur. Kelahiran prematur spontan adalah 40-45% kelahiran prematur dan 25-30% kelahiran prematur setelah pecah ketuban dini. Sisanya (30-35%) adalah kelahiran prematur yang disebabkan karena alasan obstetri. Dokter kandungan mungkin harus

melahirkan bayi prematur karena memburuknya intrauterine (infeksi, kelambatan pertumbuhan intrauterine) atau secara signifikan membahayakan kesehatan ibu (preeklamsia, kanker). Pada usia kehamilan, 5% dari kelahiran prematur terjadi pada kurang dari 28 minggu (prematur ekstrim), 15% pada 28-31 minggu (berat lahir prematur), 20% pada 32-33 minggu (moderat prematur), dan 60-70% di 34-36 minggu (jangka pendek). Berat badan lebih mudah untuk menentukan daripada usia kehamilan, menurut WHO berat lahir rendah (<2.500 gram) terjadi pada 16,5% kelahiran di negara berkembang pada tahun 2000. Diperkirakan bahwa sepertiganya berat lahir rendah kelahiran disebabkan oleh kelahiran prematur. Berat umumnya berkorelasi dengan usia kehamilan. Neonatus dengan berat lahir rendah (low birth weight/LBW) memiliki berat lahir kurang dari 2500 g ( 5 8 oz) dan sebagian besar tetapi tidak secara khusus bayi prematur juga termasuk kecil untuk usia kehamilan ( small for gestational age/SGA) bayi. Klasifikasi berdasarkan berat badan lebih lanjut adalah Berat Lahir Sangat Rendah (very low birth weight/VLBW) yang kurang dari 1500 g, dan Sangat Berat Lahir Rendah (extremely low birth weight/ELBW) yang kurang dari 1000 g. Hampir semua neonatus dalam dua kelompok terakhir ini lahir prematur. Kelahiran prematur merupakan suatu faktor biaya yang signifikan dalam perawatan kesehatan, bahkan mempertimbangkan biaya perawatan jangka panjang bagi individu penyandang cacat karena lahir prematur. Penyebabnya masih belum diketahui, tetapi 4 jalur yang berbeda telah diidentifikasi yang dapat mengakibatkan kelahiran prematur dan memiliki banyak bukti: aktivasi endokrin janin sebelum waktunya, overdistension rahim, pendarahan desidual, dan peradangan / infeksi intrauterine. Aktivasi satu atau lebih dari jalur-jalur ini mungkin telah terjadi secara bertahap selama berminggu-minggu, bahkan berbulan-bulan. Uji klinis yang dapat membantu memprediksi risiko tinggi untuk kelahiran prematur pada awal dan tengah bagian dari trimester ketiga adalah fetal fibronectin dan USG serviks. Progesteron

Progesteron, sering diberikan dalam bentuk 17-Hydroxyprogesterone caproate, melemaskan otot-otot rahim, mempertahankan panjang serviks, dan memiliki antiinflamasi, dan dengan demikian diharapkan dapat bermanfaat dalam mengurangi kelahiran prematur. Glukokortikoid Bayi prematur sangat mungkin memiliki paru-paru belum berkembang, karena mereka belum memproduksi sendiri surfaktan. Hal ini dapat menyebabkan sindrom gangguan pernapasan, juga disebut penyakit membran hialin pada neonatus. Glukokortikoid dapat merangsang produksi surfaktan dalam paru-paru janin. Glukokortikoid khas yang akan diberikan dalam konteks ini adalah betametason atau deksametason. Di samping mengurangi gangguan pernapasan, glucocorticosteroids dapat menurunkan komplikasi neonatal lainnya, yaitu perdarahan intraventricular, necrotising enterokolitis, dan paten ductus arteriosus. Antibiotik Administrasi rutin antibiotik untuk semua wanita dengan persalinan prematur dapat mengurangi risiko bayi terinfeksi streptokokus grup B dan telah terbukti mengurangi angka kematian terkait. Magnesium sulfat Penelitian melaporkan pada konferensi 2008 dari Society for Maternal-Fetal Medicine menunjukkan bahwa pemberian magnesium sulfat (Epsom salt) untuk perempuan hanya sebelum kelahiran prematur dapat memotong laju cerebral palsy dua. Magnesium merupakan antagonis kalsium yang digunakan untukmencegah interaksi aktin-miosin sehingga menurunkan aktivitas uterus. Tocolysis Obat-obatan anti-kontraksi (tocolytics), seperti obat-obatan 2-agonis (ritodrine, terbutaline, fenoterol), calcium channel blocker (nifedipine) dan oksitosin antagonis (atosiban) muncul hanya memiliki efek sementara menunda kelahiran. Tocolytic

diberikan

untuk

memberi

selang

waktu

agar

memungkinkan

pemberian

glucocorticoid untuk maturasi fungsi paru. Prostaglandin synthetase inhibitor Prostaglandin merangsang kontraksi uterus. Prostaglandin ada di cairan amniosis, tetapi negatif selama kehamilan. Semakin pendek masa kehamilan, semakin besar risiko mortalits dan morbiditas bayi terutama yang disebabkan oleh prematuritas. Resiko spesifik bagi neonatus adalah : Masalah neurologi : apnea of prematurity , hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE), retinopathy of prematurity (ROP), developmental disability , cerebral palsy and intraventricular hemorrhage Komplikasi kardiovaskuler : patent ductus arteriosus (PDA) Masalah respiratori : respiratory distress syndrome (RDS or IRDS) dan chronic lung disease Gastrointestinal dan metabolisme : hypoglycemia , feeding difficulties, rickets of prematurity, hypocalcemia , inguinal hernia , and necrotizing enterocolitis (NEC). Komplikasi hematologi : anemia of prematurity , thrombocytopenia , and hyperbilirubinemia (jaundice) Infeksi : sepsis , pneumonia , and urinary tract infection

C. DESKRIPSI KASUS Ny. Melati umur 27 th, masuk ke rumah sakit dengan keluhan umum yaitu sudah hamil 2 kali tapi belum pernah melahirkan dan abortus 1 kali. Usia kehamilan Ny Melati adalah 34 minggu. Sejak pagi merasa perut mules-mules seperti akan melahirkan. Antenatal checkup (ANC) pemeriksaan kehamilan teratur di bidan, diketahui tidak ada kelainan. Riwayat:

Demam dan tauma (-) Penyakit DM, HT, paru dan jantung (-) Rokok, alkohol, narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik: Temperature : 37C Tekanan darah : 125/85 mmHg (normal <140/90 mmHg) Nadi : 70 kali/menit RR : 18 pernafasaan/menit Proteinuria : 6 mg/dl (normal 0-8mg/dl) USG : normal Fetal Heart Monitoring :148 kali/menit (normal 120-160 kali/menit) Hb dan HbA1c : 12 g/dl (normal karena mengambil suplemen Fe, susu mengandung folat, dan vitamin B6) Cervical dilation : 2 cm (0-3 cm = fase laten) Kontraksi uterus : positif

Diagnosis: Kehamilan pre-term. D. PEMILIHAN OBAT RASIONAL TERAPI TOKOLITIK AGENT 1. Agonist

Mekanisme Aksi : sebagai agonis adrenergik di uterus, sehingga menghambat kontraksi uterus. Kontra Indikasi : premature rupture of membrane Efek Samping :takikardi, hipotensi, muntah, hiperglikemi, MI, aritmia, pulmonary edema, hiperkalemi. Contoh obat : terbutalin, salbutamol, ritodrin, fenoterenol

2. Magnesium sulfat Mekanisme Aksi: antagonis kalsium untuk mencegah interaksi aktin-miosin sehingga aktivitas uterus menurun dan merupakan drug of choice pada pasien diabetes. Kontra Indikasi: Efek Samping: pulmonary edema, pada level toksis-hipotensi, paralisis otot, depresi pernafasan.

3. Indometasin Mekanisme Aksi: menghambat aktivitas prostaglandin serviks Kontra Indikasi: Efek Samping: gangguan GI, pusing, sakit kepala

4. Nifedipin Mekanisme Aksi: menghambat kanal kalsium sehingga kalsium tidak berinteraksi dengan aktin dan myosin dan aktivitas uterus menurun. Kontra Indikasi: hipersensitif Efek Samping: hipotensi ANTENATAL GLUKOKORTIKOID Mekanisme Aksi : memicu kematangan paru bayi (menstimulasi sintesis dan pelepasan surfaktan ke ruang alveolus) Kontra Indikasi Efek Samping Contoh obat :: retensi urin dan garam, hipertensi : betametason, deksametason

Menurunkan resiko kematian janin dan respiratory distress syndrome. E. EVALUASI OBAT TERPILIH Terapi Tokolitik Agent BRICASMA AstraZeneca Komposisi Dosis Frekuensi Durasi Interaksi Obat : Analisis Biaya : 0,5 ml x 12 = 6 ml 0.5mg/ml x 5 = Rp 63.217 (6/5) x Rp 63.217 = Rp 75.860,40 : Terbutaline Sulfate : 250 mcg (0,5 ml) subcutan : tiap 4 jam : 2 hari

Alasan : merupakan first choice dan sudah di approved FDA untuk terapi tokolitik BRICASMA AstraZeneca Komposisi Dosis Frekuensi Durasi Interaksi Obat : Analisis Biaya : 3 tablet/hari x 14 hari 2.5mg x 100 (42/100) x Rp 159.408 = 42 tablet = Rp 159.408 = Rp 66.951,36 : Terbutaline Sulfate : 2,5 mg per oral ( 1 tablet ) : 3 x sehari : 2 minggu

Alasan : diberikan untuk pemeliharaan agar tidak terjadi kontraksi. Prenatal Glukokortikoid CELESTONE Schering-Plough Komposisi Dosis Frekuensi Durasi Interaksi Obat : Analisis Biaya : 12 mg/hari x 2 hari = 24mg 4 mg/ml x 1 Alasan : diberikan untuk memicu kematangan paru. = Rp 58.980 (24/4) x Rp 58.980 = Rp 353.880,00 : Betametason Na Fosfat : 12 mg secara i.m : tiap 24 jam : 2 hari

F. MONITORING DAN FOLLOW UP Monitoring pembentukan kelengkapan organ dengan USG Mengecek kematangan paru dengan megambil cairan amniotiknya untuk diukur rasio lesitin/spingomielin, jika >2 : mature lung function

G.

Monitoring terjadinya kontraksi Melakukan tes GBS (Group B Streptococcus ) Monitoting efek samping obat (terbutalin) : takikardi denyut nadi

KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI KEPADA PASIEN Cara hitung kontraksi : dijumlahkan antara waktu lamanya kontraksi dan jeda antar kontraksi Mengurangi aktivitas Penyimpanan obat di suhu kamar, tempat kering, dan terhindar dari sinar matahari langsung Dianjurkan untuk menggunakan HUAM (Home Uterine Activity Monitoring) untuk menghitung kontraksi Pasien dianjurkan untuk tidur dengan posisi kaki lebih tinggi (berbaring). Istirahat dengan posisi tubuh seperti itu dapat menyebabkan pengaliran darah ke plasenta meningkat, aliran darah ke ginjal juga lebih banyak sehingga tekanan pada ekstrimitas bawah turun. Hal ini dapat mengurangi udem pada pasien juga.

PERTANYAAN 1. MALIHA a.Kasus ini sebenarnya seperti apa? Preterm Labour adalah persalinan prematur, jadi kontraksi uterus yang terjadi mempercepat kelahirannya (seharusnya 9 bulan 10 hari), kalau dalm kasus ini hanya 34 minggu sudah ingin melahirkan. Pembentukan surfaktan pada janin adalah kurang lebih pada minggu ke-34 dari usia kehamilan. Seperti halnya pada kasus tersebut juga usia kehamilannya sedang pada minggu ke-34. Sehingga secara normal sedang berlangsung pembentukan surfaktan yang berarti juga parunya belum matang. Tujuan terapi tokolisis : Menunda kelahiran bila mungkin Mengenai penyebab kelahiran prematur, ada beberapa teori yang diduga dapat memicu terjadinya kontraksi dan pematangan serviks lebih awal, diantaranya : Pengalaman /riwayat persalinan sebelumnya/riwayat keguguran Kelainan anatomis pada organ reproduksi (rahim, serviks, Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan obat terlarang. Kondisi penyakit seperti hipertensi dan diabetes

plasenta)

2. Miftahul Jannah a.Apakah penyebab dari abortus I ? Dalam kasus ini tidak dijelaskan. Tapi penyebab abortus,: Penyebab secara umum:

Infeksi akut

1. virus, misalnya cacar, rubella, hepatitis. 2. Infeksi bakteri, misalnya streptokokus. 3. Parasit, misalnya malaria.

Infeksi kronis

1. Sifilis, biasanya menyebabkan abortus pada trimester kedua. 2. Tuberkulosis paru aktif. 3. Keracunan, misalnya keracunan tembaga, timah, air raksa, dll. 4. Penyakit kronis, misalnya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. hipertensi nephritis diabetes anemia berat penyakit jantung toxemia gravidarum

5. Gangguan fisiologis, misalnya Syok, ketakutan, dll. 6. Trauma fisik. Penyebab yang bersifat lokal: 1. Fibroid, inkompetensia serviks. 2. Radang pelvis kronis, endometrtis. 3. Retroversi kronis. 4. Hubungan seksual yang berlebihan sewaktu hamil, sehingga menyebabkan hiperemia dan abortus. Penyebab dari segi Janin

Kematian janin akibat kelainan bawaan. Mola hidatidosa. Penyakit plasenta dan desidua, misalnya inflamasi dan degenerasi.

b.Bagaimana cara mengecek kematangan fungsi paru? Lewat pengambilan cairan amniotik. Dalam profil biofisik digunakan skor 0 sampai 2 dengan 5 poin yang dievaluasi, yakni pernapasan, gerakan tubuh, tonus yang dievaluasi berdasarkan gerakan lengan dan atau tungkai, denyut jantung dan banyaknya cairan ketuban. Bila nilainya rendah, disarankan persalinan segera dilakukan. 3. Ocky a.Bagaimana jika kematangan paru <2? Paru merupakan organ pertama yang digunakan setelah janin lahir. Jika <2 berarti paru belum matang kesulitan bernafas (Respiratory depress) b.Bagaimana melakukan tes GBS? Tes GBS (group B Streptococcus) adalah tes untuk mendeteksi adanya infeksi bakteri Streptococcus grup B pada wanita hamil. Tes ini perlu dilakukan karena wanita hamil yang terinfeksi bakteri ini beresiko menimbulkan penyakit invasif pada bayi yang baru lahir, selain itu meningkatkan resiko kelahiran prematur dan penularan bakteri pada bayi selama kelahiran. Tes ini dilakukan dengan cara membuat kultur dari cairan vagina atau rektal wanita hamil yang dengan usia kandungan 35 37 minggu. Jika kultur positif, diperlukan penanganan dengan antibiotik.

4. Dhien a.Mengapa memilih Bricasma (terbutalin)?Mekanismenya seperti apa? Tokolisis yang terbukti baik -sympathomimetics

Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat

tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus kontraksi

sebagai agonis adrenergik di uterus, sehingga menghambat uterus. 5. Testi a.Pengaruh aborsi pada kelahiran berikutnya?

Penyebab kelahiran prematur, salah satu yang diduga dapat memicu terjadinya kontraksi dan pematangan serviks lebih awal adalah pengalaman /riwayat persalinan sebelumnya/riwayat keguguran

6. Destiana a.Kasus seperti apa? Sama seperti jawaban maliha b.Pengaruh obat untuk kematangan fungsi paru? Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm Glukokortikoid memicu kematangan paru bayi dengan menstimulasi sintesis dan pelepasan surfaktan ke ruang alveolus. Pembentukan surfaktan pada janin adalah kurang lebih pada minggu ke-34 dari usia kehamilan. Seperti halnya pada kasus tersebut juga usia kehamilannya sedang pada minggu ke-34. Sehingga secara normal sedang berlangsung pembentukan surfaktan yang berarti juga parunya belum matang. 7. Eka a.Pengaruh tokolitik untuk kehamilan? Penundaan kelahiran, dikarenakan pengurangan kontraksi uterus.

b.Algoritma terapi? Tidak ada algoritme yang spesifik untuk pre-term tapi hanya ada cara untuk manajemen preterm yaitu dengan pemberian iv tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotik jika ada infeksi. Pada preterm terapi umumnya adalah untuk meningkatkan maturasi paru karena paru merupakan organ yang pertama kali digunakan setelah bayi lahir. Sebelum bayi dilahirkan paru-paru bayi terisi dan didukung oleh cairan amniotik. Jika paru bayi belum mature maka ada resiko terjadi respiratory distress.

Penatalaksaan persalinan preterm Empat tujuan: 1. 2. 3. 4. Diagnosis dini persalinan preterm Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin Coba untuk menghentikan persalinan preterm Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Tujuan terapi tokolisis: Menunda kelahiran bila mungkin: Pemberian kortikosteroid dalam 48 jam Transportasi Optimalkan personel

8. Bagus a.Dalam keadaan apa harus diberi Glukokortikoid?

Kortikosteroid sebaiknya diberikan pada saat : usia kehamilan yang lebih muda usia kehamilan lanjut terapi profilaktik 22 - 24 mgg 34 - 36 mgg tergantung diagnosa dan faktor resiko Target pemberian terapi steroid antenatal : Pertimbangan : Persalian preterm Ketuban pecah dini Hipertensi Diabetes Pertumbuhan janin terhambat Kehamilan ganda

b.Mekanisme untuk mengatasi Respiratory depress? Glukokortikoid memicu kematangan paru bayi dengan menstimulasi sintesis dan pelepasan surfaktan ke ruang alveolus Perbaikan pernafasan mengobati Respiratory depress 9. Ilani a.Pemberian tokolitik harus liat kondisi janin ga? Iya karena ada beberapa kontraindikasi dalam pemberian agen tokolitik. Kontraindikasi penggunaan obat tokolitik: Kematian janin dalam rahim Pertumbuhan janin terhambat yang berat

 Janin yang matur Anomali janin yang letal b.HUAM? Aktivitas rumah monitor rahim (HUAM) adalah perangkat dimaksudkan untuk memberikan deteksi dini persalinan prematur (PTL) pada wanita berisiko tinggi mengembangkan PTL dan kelahiran prematur (PTB). Perangkat pemantauan terdiri dari tocodynamometer penjaga-cincin (dipakai sebagai sabuk di sekitar perut), perekam data, dan sebuah pemancar data. Biasanya, pasien diinstruksikan untuk menggunakan perangkat sehari-hari selama dua periode 1 jam. Setelah pemantauan, pasien mengirimkan rekaman tersebut melalui link telepon modem dengan stasiun pangkalan terpencil. Base stasiun perawat memfasilitasi transmisi dan analisis menjiplak monitor, menjaga kontak telepon sehari-hari dengan pasien untuk menilai tanda dan gejala, dan memberikan nasihat dan konseling. Perawat bekerja dalam layanan HUAM mencari bukti awal PTL, baik atas dasar aktivitas uterus melebihi ambang batas atau dari temuan sebuah wawancara telepon dengan pasien. Tanda dan gejala PTL termasuk sakit punggung, peningkatan keputihan, kram menstruasi seperti, dan tekanan panggul atau berat. Jumlah ambang kontraksi rahim sinyal awal kemungkinan PTL biasanya 4 sampai 6 per jam. Jika tanda-tanda dan gejala hadir atau kegiatan uterus melebihi ambang batas tertentu, pasien diinstruksikan untuk melakukan hal berikut: mengosongkan kandung kemih, hidrat secara lisan, dan menganggap posisi berbaring lateral kiri. Pasien juga diinstruksikan untuk remonitor selama satu jam tambahan. Jika aktivitas rahim masih melebihi ambang batas atau tanda-tanda dan gejala terus berlangsung, pasien diinstruksikan untuk melihat dokternya langsung untuk pemeriksaan serviks. Pemeriksaan leher rahim kemudian akan memainkan peran penting dalam mendiagnosis apakah PTL ini terjadi dan apakah untuk memulai terapi tocolytic.

10. Kimi

a.Efek tokolitik Cuma untuk beberapa hari, ada Ki-nya, agen yang sering digunakan adalah Mg sulfat, jadi kenapa kalian memakai Bricasma? b.Algoritma terapi? Tokolisis yang terbukti baik -sympathomimetics Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus

Inhibitor PG synthetase (indomethacin) Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam tidak ditemukan efek pada neonatus trial kecil, hati hati dengan efek samping

Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

Kontraindikasi tokolisis = Kontraindikasi pada pasien yang tidak disarankan untuk melanjutkan kehamilan. Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : 1. Preelampsia 2. Korioamnionitis 3. Kematian janin intrauteri Kontraindikasi terhadap obat yg digunakan

Kontraindikasi -mimetik Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama Perdarahan antepartum yang nyata Kontrol kondisi kesehatan yang jelek diabetes mellitus tipe 1 hipertiroid

Kontraindikasi terhadap penundaan persalinan preeklampsia atau indikasi medis lain korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin

11. Satria a.Efek samping obat berpengaruh terhadap apanya? Efek samping -mimetics takikardi pada ibu dan janin sakit kepala dan kongesti hidung hiperglikemia/hipokalemia hipotensi edema paru kehamilan ganda intervensi lain

infeksi

iskemik miokardium