PARTUS PREMATURUS IMMINENS

A. Definisi
PPI adalah persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu (Alston, 2012).
Organisasi Kesehatan Dunia yaitu WHO (2013) membagi persalinan prematur menjadi tiga
kategori berdasarkan umur kehamilan, yaitu: a.extremely preterm bila kurang dari 28 minggu
b.very preterm bila kurang dari 32 minggu c.moderate to late preterm antara 32 dan 37
minggu
B. Epidemiologi
Pemicu obstetri yang mengarah pada PPI antara lain: (1) persalinan atas indikasi ibu
ataupun janin, baik dengan pemberian induksi ataupun seksio sesarea; (2) PPI spontan
dengan selaput amnion utuh; dan (3) PPI dengan ketuban pecah dini, terlepas apakah
akhirnya dilahirkan pervaginam atau melalui seksio sesarea. Sekitar 30-35% dari PPI
berdasarkan indikasi, 40-45% PPI terjadi secara spontan dengan selaput amnion utuh, dan 25-
30% PPI yang didahului ketuban pecah dini (Harry dkk, 2010).
C. Etiologi dan Faktor Resiko
Persalinan prematur dapat disebabkan oleh banyak faktor. Cunningham, et.al., (2004)
menyatakan bahwa penyebab persalinan prematur dapat dibagi menjadi: 1.Komplikasi medis
dan obstetrik Kurang lebih 1/3 dari kejadian persalinan prematur disebabkan oleh hal-hal
yang berkaitan dengan komplikasi medis atau obstetrik tertentu misalnya pada kasus-kasus
perdarahan antepartum atau hipertensi dalam kehamilan yang sebagian besar memerlukan
tindakan terminasi saat kehamilan preterm. Akan tetapi, 2/3 dari kejadian persalinan prematur
tidak diketahui secara jelas penyebabnya karena persalinan prematur pada kelompok ini
terjadi persalinan yang spontan atau idiopatik (Feryanto, 2011). 2. Faktor gaya hidup Perilaku
seperti merokok, gizi buruk, penambahan berat badan yang kurang baik selama kehamilan,
serta penggunaan obat seperti kokain atau alkohol telah dilaporkan memainkan peranan
penting pada kejadian prematur (Cunningham et al, 2004). Penyalahgunaan alkohol tidak
hanya dikaitkan dengan kelahiran prematur melainkan dengan peningkatan cedera otak pada
bayi yang lahir prematur. Konsumsi alkohol yang berlebihan selama kehamilan dapat
memengaruhi perkembangan fetus dan harapan hidup neonatus. Wanita yang mengonsumsi
alkohol lebih dari satu gelas per hari dapat meningkatkan risiko persalinan prematur
sementara jika mengosumsi akohol kurang dari 4 gelas tiap miggu tidak memberikan efek
meningkatkan risiko persalinan premature (Offiah, Donoghue, dan Kenny, 2012). Faktor usia
juga diduga berhubungan dengan kejadian persalinan prematur. Wanita usia muda cenderung
mempunyai pasangan seksual yang lebih banyak dan infeksi pada vagina, sementara wanita
usia yang lebih tua cenderung mengalami kontaksi uterus yang
irregular(Chalermchockcharoenkit, 2002). 3. Faktor genetik Kelahiran prematur juga diduga
sebagai suatu proses yang terjadi secara familial karena sifat persalinan prematur yang
berulang dan prevalensinya yang berbeda-beda antar ras (Cunningham et al, 2004). 4. Infeksi
cairan amnion dan korion. Infeksi koriamnion yang disebabkan oleh berbagai
mikroorganisme telah muncul sebagai penyebab kasus pecah ketuban dini dan persalinan
prematur. Proses persalinan aterm diawali dengan aktivasi dari fosfolipase A2 (PLA-2) yang
melepaskan bahan asam arakidonat dari selaput amnion janin sehingga meningkatkan
penyediaan asam arakidonat benas untuk sintesis prostaglandin. Banyak mikroorganisme
yang menghasilkan fosfolipase A2 sehingga mencetuskan persalinan prematur. Endotoksin
bakteri (liposakarida) dalam cairan amnion merangsang sel desidua untuk memproduksi
sitokin dan prostaglandin yang memicu persalinan (Cunningham, 2004). Drife dan Magowan
dalam Prawirohardjo (2011) menyatakan bahwa proses persalinan prematur yang dikaitkan
dengan infeksi diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi
monosit. Berbagai sitokin termasuk interleukin-1, tumor nekrosing faktor (TNF), dan
interleukin 6 adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan prematur. Sementara
itu, Platelet Activating Factor (PAF) yang ditemukan dalam air ketuban terlibat secara
sinergikpada aktivasi jalinan sitokin tadi. PAF diduga dihasilkan dari paru dan ginjal janin.
Dengan demikian janin memerankan peran sinergik dalam mengawali proses persalinan
prematur yang disebabkan oleh infeksi. Bakteri sendiri mungkin menyebabkan kerusakan
membran melalui pengaruh langsung dari protease.
Faktor resiko PPI menurut Wiknjosastro (2010) yaitu :
1. Janin dan plasenta : perdarahan trimester awal, perdarahan antepartum, KPD,
pertumbuhan janin terhambat, cacat bawaan janin, gemeli, polihidramnion
2. Ibu : DM, pre eklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk uterus,
riwayat partus preterm atau abortus berulang, inkompetensi serviks, pemakaian obat
narkotik, trauma, perokok berat, kelainan imun/resus
D. Patogenesis
PPI dapat terjadi secara spontan atau karena ada indikasi. Persalinan prematur secara
spontan dapat terjadi pada selaput ketuban yang masih intak atau karena ketuban pecah dini
(preterm premature rupture of fetal membranes). PPI atas indikasi bisa tejadi karena kondisi
yang terjadi pada ibu ataupun janin. Kondisi pada ibu yang sering menginduksi adalah
kejadian preeklampsia, plasenta previa sedangkan pada janin adalah karena pertumbuhan
janin terhambat. Namun, kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan. Dari semua kasus
persalinan prematur yang terjadi, 25% terjadi atas indikasi dan 75% terjadi secara spontan
dimana 45% dengan selaput ketuban yang masih intak dan 30% dengan kasus ketuban pecah
dini.
Proses persalinan aterm dan prematur pada dasarnya adalah sama, perbedaannya
hanya pada usia kehamilan. Mekanisme umum persalinan yaitu adanya kontraksi uterus,
pendataran serviks, dan ketuban pecah. Perbedaan yang paling mendasar antara persalinan
aterm dan prematur adalah persalinan aterm terjadi sebagai hasil proses fisiologis dari
mekanisme umum persalinan sedangkan persalinan prematur sebagai hasil proses patologis
yang mengaktifkan salah satu atau lebih komponen dari mekanisme umum persalinan.
Banyak klinisi lebih menekankan pada komponen uterus meliputi kontraksi miometrium,
dilatasi serviks, dan pecahnya ketuban. Namun, dapat terjadi perubahan sistemik seperti
peningkatan kadar Corticotropin Releasinng Hormone (CRH) di plasma. Keseluruhan
aktivasi mekanisme persalinan dipicu oleh suatu sinyal. Prostaglandin dipertimbangkan
sebagai kunci dalam onset persalinan karena dapat memicu kontraksi miometrium, perubahan
matrix ekstraselular yang berhubungan dengan pendataran serviks dan aktivasi membran
desidua.
Menurut Prawirohardjo (2011), kasus persalinan prematur dapat terjadi sebagai akibat
proses patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya
kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu: 1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-
hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stress pada ibu atau janin. 2. Inflamasi
desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asendens dari traktus genitourinaria atau
infeksi sistemik. 3. Perdarahan desidua 4. Peregangan uterus patologik 5. Kelainan pada
uterus atau serviks
E.Diagnosis
Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman PPI (Wiknjosastro, 2010),
yaitu:
1. Usia kehamilan setelah 20 minggu sampai sebelum 37 minggu
2. Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8
menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit,
3. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa
tekanan intrapelvik dan nyeri pada punggung bawah (low back pain),
4. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,
 5. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau telah
terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm,
6. Selaput amnion seringkali telah pecah,
7. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika.
Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics dan The American
Collage of Obstetricians and Gynecologists (1997) untuk mendiagnosis PPI ialah sebagai
berikut:
1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau delapan
kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks,
2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm,
3. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.
E. Penatalaksanaan
Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada PPI, terutama untuk mencegah morbiditas
dan mortalitas neonatus preterm ialah:
1. Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolitik, yaitu :
a. Kalsium antagonis: nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8
jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontaksi
berulang. dosis maintenance 3x10 mg.
b. Obat ß-mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol dapat
digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping yang lebih kecil.
Salbutamol, dengan dosis per infus: 20-50 µg/menit, sedangkan per oral: 4 mg, 2-
4 kali/hari (maintenance) atau terbutalin, dengan dosis per infus: 10-15 µg/menit,
subkutan: 250 µg setiap 6 jam sedangkan dosis per oral: 5-7.5 mg setiap 8 jam
(maintenance). Isoxsuprine adalah obat yang diindikasikan untuk ibu hamil
dengan risiko kelahiran prematur dan sebagai vasodilator untuk pengobatan
insufisiensi vaskular serebral, fenomena Raynaud, dan kondisi lainnya.
Isoxsuprine adalah antagonis α-reseptor yang mempunyai aksi agonis reseptor β.
Obat ini menyebabkan vasodilatasi perifer dan serebral yang bekerja pada otot
polos vaskular. Obat ini juga menyebabkan relaksasi otot polos jantung dan
rahim. Isoxsuprine seperti histolan dan duvadilan adalah contoh obat yang biasa
digunakan dalam praktek terapi ppi. Efek samping dari golongan obat ini ialah:
hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru.
c. Sulfas magnesikus: dosis perinteral sulfas magnesikus ialah 4-6 gr/iv, secara bolus
selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance). Namun obat ini jarang
 digunakan karena efek samping yang dapat ditimbulkannya pada ibu ataupun
janin. Beberapa efek sampingnya ialah edema paru, letargi, nyeri dada, dan
depresi pernafasan (pada ibu dan bayi).
d. Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide dapat
menghambat produksi prostaglandin dengan menghambat cyclooxygenases
(COXs) yang dibutuhkan untuk produksi prostaglandin. Indometasin merupakan
penghambat COX yang cukup kuat, namun menimbulkan risiko kardiovaskular
pada janin. Sulindac memiliki efek samping yang lebih kecil daripada
indometasin. Sedangkan nimesulide saat ini hanya tersedia dalam konteks
percobaan klinis.
Untuk menghambat proses PPI, selain tokolisis, pasien juga perlu membatasi
aktivitas atau tirah baring serta menghindari aktivitas seksual
Kontraindikasi relatif penggunaan tokolisis ialah ketika lingkungan intrauterine
terbukti tidak baik, seperti:
a. Oligohidramnion
b. Korioamnionitis berat pada ketuban pecah dini
c. Preeklamsia berat
d. Perdarahan pervaginam dengan abrupsi plasenta, kecuali keadaan pasien stabil
dan kesejahteraan janin baik
e. Kematian janin atau anomali janin yang mematikan
f. Terjadinya efek samping yang serius selama penggunaan beta-mimetik.
Jika pembukaan sudah ≥ 4 cm atau keluar air-air hentikan terapi tokolitik dan lakukan
persiapkan persalinan.
2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,
Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru
janin, menurunkan risiko respiratory distress syndrome (RDS), mencegah perdarahan
intraventrikular, necrotising enterocolitis, dan duktus arteriosus, yang akhirnya
menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia
kehamilan kurang dari 35 minggu.
Obat yang diberikan ialah deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini
tidak diulang karena risiko pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal
kortikosteroid ialah:
1. Betametason 2 x 12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.
2. Deksametason 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam.
 Selain yang disebutkan di atas, juga dapat diberikan Thyrotropin releasing
hormone 400 ug iv, yang akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang kemudian
dapat meningkatkan produksi surfaktan.
3. Pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik.
Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan, bahwa pemberian antibiotika yang
tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum.
Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi.
Obat diberikan per oral, yang dianjurkan ialah eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari.
Obat pilihan lainnya ialah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan
antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena
risiko necrotising enterocolitis.
F. Komplikasi
Pada ibu, setelah PPI, infeksi endometrium lebih sering terjadi sehingga mengakibatkan
sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Sedangkan bagi bayi, PPI menyebabkan
70% kematian prenatal atau neonatal, serta menyebabkan morbiditas jangka pendek maupun
jangka panjang. Morbiditas jangka pendek diantaranya ialah respiratory distress syndrome
(RDS), perdarahan intra/periventrikular, necrotising enterocolitis (NEC), displasia bronko-
pulmoner, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun morbiditas jangka panjang yang
meliputi retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder,
kebutaan, hilangnya pendengaran, juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioral dan prestasi
sekolah yang kurang baik.
Komplikasi pada persalinan prematur terjadi karena sistem organ yang masih imatur
yang masih belum siap untuk mendukung kehidupan di lingkungan ekstrauterin. Inflamasi
dan pengeluaran sitokin yang mencetuskan parsalinan prematur diduga sebagai patogenesis
chronic lung disease, NEC(Necrotizing Entero Cilitis), ROP(Rethinopathy of Prematurity),
dan kerusakan pada brain white matter ( Behrman dan Butler, 2007).