Pendahuluan

Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas neonatus pada bayi preterm/prematur masih sangat
tinggi. Hal ini berkaitan dengan maturitas organ pada bayi lahir seperti paru, otak, dan
gastrointestinal. Di negara Barat sampai 80% dari kematian neonatus adalah akibat
prematuritas, dan pada bayi yang selamat 10% mengalami permasalahan dalam jangka
panjang. Penyebab persalinan preterm sering dapat dikenali dengan jelas. Namun, pada
banyak kasus penyebab pasti tidak dapat diketahui. Beberapa faktor mempunyai andil dalam
terjadinya persalinan preterm seperti faktor pada ibu, faktor janin dan plasenta, ataupun faktor
lain seperti sosioekonomik.

Pendekatan obstetrik yang baik terhadap persalinan preterm akan memberikan

harapan terhadap ketahanan hidup dan kualitas hidup bayi preterm. Di beberapa negara maju
Angka Kematian Neonatal pada persalinan prematur menunjukkan penurunan, yang
umumnya disebabkan oleh meningkatnya peranan neonatal intensive care dan akses yang
lebih baik dari pelayanan ini. Di Amerika Serikat bahkan menunjukkan kemajuan yang
dramatis berkaitan dengan meningkatnya umur kehamilan, dengan 50% neonatus selamat
pada persalinan usia kehamilan 25 minggu. Dan lebih dari 90% pada usia 28 – 29 minggu.
Hal ini menunjukkan bahwa teknologi dapat berperan banyak dalam keberhasilan persalinan
bayi preterm.

Masih ada sisi lain yang perlu diperhatikan dalam menangani neonatus preterm,
terutama bayi dengan berat lahir sangat rendah (< 1.500 gram), yaitu biaya yang sangat mahal
dan meminta tenaga yang banyak. Upaya primer mempunyai dampak biaya yang relatif
murah bagi masyarakat mangingat akses ke rumah sakit sangat kecil, sedangkan upaya
sekunder di rumah sakit lebih mahal.

Definisi

Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu
dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG 1995).1

Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi prematur adalah bayi yang
lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang.1

Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan

bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.1
Masalah Persalinan Preterm

Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya adalah sekitar 6-10%. Hanya 1,5%
persalinan terjadi pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu dan 0,5% pada kehamilan
kurang dari 28 minggu. Namun, kelompok ini merupakan duapertiga dari kematian neonatal.
Kesulitan utama dalam persalinan preterm ialah perawatan bayi preterm, yang semakin muda
usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas. Penelitian lain menunjukkan
bahwa umur kehamilan dan berat bayi lahir saling berkaitan dengan risiko kematian perinatal.
Pada kehamilan umur 32 minggu dengan berat bayi >1.500 gram keberhasilan hidup sekitar
85% sedang pada umur kehamilan sama dengan berat janin <1.500 gram angka keberhasilan
sekitar 80%. Pada umur kehamilan <32 minggu dengan berat lahir < 1.500 gram angka
keberhasilan hanya sekitar 59%. Hal ini menunjukkan bahwa keberhasilan persalinan preterm
tidak hanya tergantung umur kehamilan, tetapi juga berat bayi lahir.1

Permasalahan yang terjadi pada persalinan preterm bukan saja pada kematian
perinatal, melainkan bayi prematur ini sering pula disertai dengan kelainan, baik kelainan
jangka pendek maupun jangka panjang, Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah:
RDS (Respiration Distress Syndrome), perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing
Entero Cilitis), displasi bronko-pulmonar, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun
kelainan jangka panjang sering berupa kelainan neurologik seperti serebral palsi, retinopati,
retardasi mental, juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yang
kurang baik. Dengan melihat permasalahan yang dapat terjadi pada bayi preterm, maka
menunda persalinan preterm, bila mungkin, masih tetap memberi suatu keuntungan.1

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Persalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan

obstetrik, sosiodemografi, dan faktor medik mempunyai pengaruh terhadap terjadinya
persalinan prematur. Kadang hanya risiko tunggal dujumpai seperti distensi berlebih uterus,
ketuban pecah dini, atau trauma. Banyak kasus persalinan prematur sebagai akibat proses
patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi
rahim dan perubahan serviks, yaitu:

1. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin

akibat stres pada ibu atau janin.
 2. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dan traktus
genitourinaria atau infeksi sistemik
3. Perdarahan desidua
4. Peregangan uterus patologik
5. Kelainan pada uterus atau serviks

Ada empat penyebab utama untuk kelahiran kurang bulan di Amerika Serikat:

 Pelahiran atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi atau bayi
dilahirkan denhan pelahiran caesar prapersalinan
 Persalinan kurang bulan spontan takterjelaskan dengan selaput ketuban utuh
 Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik.
 Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak.2

Dengan demikian, untuk memprediksi kemungkinan terjadinya persalinan prematur

harus dicermati beberapa kondisi yang dapat menimbulkan kontraksi, menyebabkan
persalinan prematur atau seorang dokter terpaksa mengakhiri kehamilan pada saat kehamilan
belum genap bulan.1

Kondisi selama kehamilan yang berisiko terjadinya persalinan preterm adalah:

 Janin dan plasenta

o Perdarahan trimester awal
o Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)
o Ketuban pecah dini (KPD)
o Pertumbuhan janin terhambat
o Catat bawaan janin
o Kehamilan ganda/gemeli
o Polihidramnion
 Ibu
o Penyakit berat pada ibu
o Diabetes mellitus
o Preekamsia/hipertensi
o Infeksi saluran kemih/genital/intrauterin
o Penyakit infeksi dengan demam
o Stres psikologik
 o Kelainan bentuk uterus/serviks
o Riwayat persalinan preterm/ abortus berulang
o Inkopetensi serviks (panjang serviks kurnag dari 1 cm)
o Pemakaian obat narkotik
o Trauma Perokok berat
o Kelainan imunologi/kelainan rhesus

Drife dan Magowan menyatakan bahwa 35% persalinan preterm terjadi tanpa
diketahui penyebab yang jelas, 30% akibat persalinan elektif, 10% pada kehamilan ganda,
dan sebagian lain akibat kondisi ibu atau janinnya. Infeksi korioamnion diyakini merupakan
salah satu sebab terjadinya ketuban pecah dini dan persalinan preterm. Patogenesis infeksi ini
yang menyebabkan persalinan belum jelas benar. Kemungkinan diawali dengan aktivasi
fosfolipase A2 yang melepaskan bahan asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga
asam arakidonat bebas meningkat untuk sinteris prostraglandin. Endotoksin dalam air
ketuban akan merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang
dapat menginisiasi proses persalinan. Proses persalinan preterm yang dikaitkan dengan
infeksi diperkirakan diawali dengan pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit.
Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1, tumor nekrosing faktor (TNF), dan interleukin-6
adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm. Sementara itu, Platelet
Activating Factor (PAF) yang ditemukan dalam air ketuban terlihat secara sinergik pada
aktivasi jalinan sitokin tadi. PAF diduga dihasilkan dari paru dan ginjal janin. Dengan
demikian, janin memainkan peran yang sinergik dalam mengawali proses persalinan preterm
yang disebabkan oleh infeksi. Bakteri sendiri mungkin menyebabkan keruskan membran
lewat pengaruh langsung dari protease.1

Vaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominan-
laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob,
Gardnerella vaginalis, speses mobilunkus atau mikoplasma hominis. Keadaan ini telah lama
dikaitkan dengan ketuban pecah dini, persalinan preterm, dan infeksi amnion, terutama bila
pada pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,0.1

Pada hipertensi atau preeklamsia, penolong persalinan cenderung untuk mengakhiri

kehamilan. Hal ini menimbulkan prevalensi preterm meningkat. Kondisi medik lain yang
sering menimbulkan persalinan preterm adalah inkompetensi serviks. Penderita dengan
inkompetensi serviks berisiko mengalami persalinan preterm.1
 Di samping faktor risiko di atas, faktor risiko lain yang perlu diperhatikan adalah
tingkat sosio-ekonomi, riwayat lahir mati, dan kehamilan di luar nikah. Merupakan langkah
penting dalam pencegahan persalinan preterm adalah bagaimana mengidentifikasi faktor
risiko dan kemudian memberikan perawatan antenatal serta penyuluhan agar ibu dapat
mengurangi risiko tambahan.1

Diagnosis

Sering terjadi kesulutan dalam menentukan diagnosis acaman persalinan preterm. Tidak
jarang kontraksi yang timbul pada kehamilan tidak benar-benar merupakan ancaman proses
persalinan. Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm,
yaitu:

 Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu
10 menit
 Adanya nyeri pada punggung bawah (low back pain)
 Perdarahan bercak
 Perasaan menekan daerah serviks
 Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan
penipisan 50-80%
 Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika
 Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm
 Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.1

Penapisan untuk Persalinan Preterm

Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak awal, sebelum
tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien yang berisiko, untuk
diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap persalinan preterm serta pengenalan
kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan pencegahan dapat segera dilakukan.
Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjungan antenatal, sebenarnya
pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat cukuo besar dalam meramalkan terjadinya
persalinan preterm. Bila dijumpai serviks pendek (<1cm) disertai dengan pembukaan yang
merupakan tanda serviks matang/inkompetensi serviks, mempunyai risiko terjadinya
persalinan preterm 3-4 kali.1
 Beberapa indikator dapat dipakai untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm
sebagai berikut.

 Indikator klinik
Indikator klinik yang dapat dijumpai seperti timbulnya konraksi dan pemendekan
serviks (secara manual maupun ultrasonografi). Terjadinya ketuban pecah dini juga
meramalkan akan terjadinya persalinan preterm.
 Indikator laboratorik
Beberapa indikator laboratorik yang bermakna antara lain adalah: jumlah leukosit
dalam air ketuban (20/ml atau lebih), pemeriksaan CRP (>0,7 mg/ml), dan
pemeriksaan leukosit dalam serum ibu (>13.000/ml)
 Indikator biokimia
o Fibronektin janin: peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan
air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan anatra korion
dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50
ng/ml atau lebih mengindikasikan risiko persalinan preterm.
o Corticotropin releasing hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau pada
trimester 2 merupakan indikator kuat untuk terjadinya persalinan preterm
o Sitokin inflamasi: seperti IL-1β, IL-6, IL-8, dan TNF-α telah diteliti sebagai
mediator yang mungkin berperan dalam sintesis prostaglandin
o Isoferitin plasenta: pada keadaan normal (tidak hamil) kadar isoferitin sebesar 10
U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna selama kehamilan dan mencapai
puncak pada trimester akhir yaitu 54,8±53 U/ml. Penurunan kadar dalam serum
akan berisiko terjadinya persalinan preterm.
o Feritin: Rendahnya kadar feritin merupakan indikator yang sensitf untuk keadaan
kurang zat besi. Peningkatan ekspresi feritin berkaitan dengan berbagai keadaan
reaksi fase akut termasuk kondisi inflamasi. Beberapa peneliti menyatakan ada
hubungan antara peningkatan kadar feritin dan kejadian penyulit kehamilan,
termasuk persalinan preterm.1

Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm antara
lain sebagai berikut.

 Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun)

 Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
  Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang
baik
 Anjuran tidak merokok maupun mengonsumsi obat terlarang (narkotik)
 Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
 Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm
 Kenali dan obati infeksi genital/saluran kencing
 Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm.

Pengelolaan

Menjadi pemikiran pertama pada pengelolaan persalinan preterm adlah: apakah ini memang
persalinan preterm. Selanjutnya mencari penyebabnya dan menilai kesejahteraan janin yang
dapat dilakukan secara klinis, laboratoris, ataupun ultrasonografi meliputi pertumbuhan/ berat
janin, jumlah dan keadaan cairan amnion, presentasi dan keadaan janin/kelainan kongenital.
Bila proses persalinan kurang bulan masih tetap berlangsung atau mengancam, meski telah
dilakukan segala upaya pencegahan, maka perlu dipertimbangkan:

 Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis

kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm atau berapa persen
yang akan hidup menurut berat dan usia gestasi tertentu
 Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesar
 Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma gawat
napas
 Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan bayi
preterm dan kemungkinan hidup atau cacat
 Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm, dengan rencana
perawatan intensif neonatus.

Ibu hamil yang mempunyai risiko terjadi persalinan preterm dan/atau menunjukkan
tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk meningkatkan neonatal
outcomes.1

Menejemen persalinan preterm bergantung pada beberapa faktor

 Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak dihambat bilamana selaput
ketuban sudah pecah.
  Pembukaan serviks. Persaliinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4 cm.
 Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya mencegan persalinan makin
perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ >2.000 atau
kehamilan >34 minggu.
 Penyebab/komplikasi persalinan preterm
 Kemampuan neonatal internsive care facilities

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah
morbiditas dan mortalitas neonatus preterm adalah:

 Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis

 Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid, dan
 Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi

Tokolisis

Meski beberapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak ada yang
benar-benar efektif. Namun, pemberian tokolisis masih perlu dipertimbangkan bila dijumpai
kontraksi uterus yang reguler dengan perubahan serviks. Alasan pemberian tokolisis pada
persalinan preterm adalah:

 Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur

 Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru
janin.
 Memberi kesempatan transfer intrauterin pada fasilitas yang lebih lengkap
 Optimalisasi personel

Beberapa macam obat yang dapat digunakan sebagai tokolisis adalah:

 Kalsium antagonis: Nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam
sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang
 Obat β-mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol, dapat
digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping lebih kecil
 Sulfas magnesikus dan antiprostaglandin (indometasin): jarang dipakai karena efek
samping pada ibu ataupun janin
 Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis,perlu membatasi
aktivitas atau tirah baring.
Kortikosteroid

Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin,

menurunkan insidensi RDS, mencegah perdarahan intraventrikular, yang akhirnya
menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan
kurang dari 35 minggu.1

Obat yang diberikan adalah: deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini
tidak diulang karena risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat.

Pemberikan siklus tunggal kortikosteroid adalah:

 Betametason: 2 x 12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam

 Deksametason: 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam

Antibiotika

Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi

seperti pada kasus KPD. Obat diberikan peroral, yang dianjurkan adalah: eritromisin 3 x 500
mg selama 3 hari. Obat pilihan lain dalah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat
menggunakan antibiotika lain seperti klindamisisn. Tidak dianjurkan pemberian ko-
amoksiklaf karena risiko NEC.1

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pasien dengan KPD/
PPROM (preterm premature rupture of the membrane) adalah:

 Semua alat yang digunakan untuk periksa vagina harus steril

 Periksa dalam vagina tidak dianjurkan, tetapi dilakukan dnegan pemeriksaan
spekulum
 Pada pemeriksaan USG juka didapat penurunan indeks cairan amnion (ICA) tanpa
adanya kecurigaan kelainan ginjal dan tidak adanya IUGR mengarah pada
kemungkinan KPD.1

Penderita dengan KPD/PPROM dilakukan pengakhiran persalinan pad ausia

kehamilan 36 minggu. Untuk usia 32-35 minggu jika ada bukti hasil pemeriksaan maturitas
paru, maka kemampuan rumah sakit (tenaga dan fasilitas perinatologi) sangat menentukan
kapan sebaiknya kehamilan diakhiri.1
 Akan tetapi, bila ditemukan adanya bukti infeksi (klinik ataupun laboratorik), maka
pengakhiran persalinan dipercepat/induksi, tanpa melihat usia kehamilan.

Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasar:

 Usia gestasi
o Usia gestasi 34 minggu atau lebih dapat melahirkan di tingkat dasar/primer,
mengingat prognosis relatif baik.
o Usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan
fasilitas perawatan neonatus yang memadai.
 Keadaan selaput ketuban
Bila didapat KPD/PPROM dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu, maka ibu
dan keluarga dipersilakan untuk memilih cara pengelolaan setelah diberi konseling
dengan baik.1

Cara persalinan

Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti: apakah
sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesaria terutama paa berat janin
yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forseps untuk melindungi kepala janin,
dan apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomi profilaksis yang luas untuk mengurangi
trauma kepala.1

Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam. Seksio sesarea
tidak memberi prognosis yang lebih baik lagi bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Prematuritas
janganlah dipakai sebagai indikai untuk melakukan seksio sesaria. Oleh karena, seksio
sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik.1

Pada kehamilan letak sungsang 30-34 minggu, seksio sesaria dapat dipertimbangkan.
Setelah kehamilan lebih dari 34 minggu, persalinan dibiarkan terjadi karena morbiditas
dianggap sama dengan kehamilan aterm.1

Perawatan Neonatus

Untuk perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan keadaan umum, biometri,
kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minum.1
 Keadaan kritis bayi prematur yang harus dihindari adalah kedinginan, pernapasan
yang tidak adekuat, atau trauma. Suasana hangat diperlukan untuk mencegah hipotermia pada
neonatus (suhu badan di bawah 36,5°C), bila mungkin bayi sebaiknya dirawat cara
KANGURU untuk menghindarkan hipotermia. Kemudian dibuat perencanaan pengobatan
dan asupan cairan.1

ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan dengan sonde atau
dipasang infus. Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi seusia dengan kemampuan dan
kondisi bayi.1

Sebaiknya persalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil berlangsung pada fasilitas
yang memadai, seperti pelayanan perinatal dengan personel dan fasilitas yang adekuat
termasuk perawatan perinatal intensif.1

Komplikasi

Sindrom distres pernapasan, perdarahan intraventrikular, displasia bronkopulmonal,

paten duktus arteriosus, enterokolitis nekrotikan, sepsis, apnea, hiperbilirubinemia, dan
retinopati adalah komplikasi prematuritas yang dialami janin. Sekuela jangka panjangnya
antara lain keterlambatan pertumbuhan, penyakit paru kronis, gangguan pendengaran dan
pengelihatan, ukuran dan tinggi kepala berkurang, palsi serebral, peningkatan risiko sindrom
kematian bayi mendadak (SIDS), dan gangguan pada ikatan ibu-bayi.3
Daftar Pustaka

1. Mochtar AB. Persalinan preterm. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011. H 667-75.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.Kehamilan
kurang bulan. Dalam: obstetri williams. Jakarta: EGC; 2013. H 853.
3. Sinclair, Constance. Persalinan prematur. Dalam: buku saku kebidanan. Jakarta: EGC;
2010. H. 198.