Taliwang, 24 Januari 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Sumbawa Barat
Perihal : Permohonan diangkat menjadi
di-
Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Taliwang
Kabupaten Sumbawa Barat
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Husni Amrullah, S.KM
Tempat/Tanggal Lahir : Taliwang / 02 Januari 1993
Agama : Islam
Pendidikan : S1 – Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Tenaga Promosi Kesehatan dan
Ilmu Perilaku
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dsn. Mandar RT 007 RW 004 Desa Seteluk
Tengah Kecamatan Seteluk Kabupaten Sumbawa
Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
Nomor Telepon/HP : 087784744667

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:

1. Surat Pernyataan 5 (lima) point;

2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK );
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani dan bermaterai
10.000;
4. Surat Keterangan Tidak mengkonsumsi/ Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekusor, dan Zat Adiktif lainnya;
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Ijazah;
7. Transkrip Nilai;
8. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati
dapat mengabulkannya.

Pemohon,

(Muhammad Husni Amrullah, S.KM)