Tambolaka, 15 November 2022

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Sumba Barat Daya
Perihal : Permohonan mengikuti di-
Tes Pegawai Pemerintah dengan Tambolaka
Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Sumba Barat Daya
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Adriana Milla
Tempat/Tanggal Lahir : Kalembu Katto, 06 Agustus 1987
Agama : Katholik
Pendidikan : D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Terampil- Perekam Medis
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bukit Sunyi, Kelurahan Langga Lero, Kecamatan Kota Tambolaka
Nomor Telepon/HP : 081337017736

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati, kiranya saya dapat mengikuti Tes Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Sumba Barat Daya Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
8. Surat keterangan pengalaman kerja bagi pelamar jabatan fungsional kesehatan yang berusia 35 tahun
keatas dengan memiliki masa kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang
ditandatangani oleh kepala unit fasilitas pelayanan kesehatan instansi pemerintah.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

( Adriana Milla )