PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT PENOLAKAN ISOLASI TERPUSAT

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
No HP :

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk melakukan isolasi terpusat di

--------------------------------, dan lebih memilih isolasi mandiri dan menyatakan mampu mengisolasikan
diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tambolaka,………/……../………..

Yang Membuat Pernyataan