RM.

RI/PS-13

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Wee Londa, Desa Watu Kawula, Kec. Kota Tambolaka
Email : rsudredabolo@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama :
Tanggal Lahir : Laki-laki Perempuan

Alamat :
No Telp :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / wali* , dari :
Nama :
Tanggal Lahir : Laki-laki Perempuan

Alamat :
No. RM :
Ruangan :
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta privasi khusus kepada rumah sakit untuk tidak memberi
akses bagi pengunjung yang akan menengok / menemui saya ke ruang rawat inap saya, kecuali kerabat
saya yang bernama :

a. ……………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………….
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan* privasi khusus :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan khusus
c. Pada saat perawatan
d. Pada saat lain-lain, …………………….
Demikian privasi khusus saya.

Wee Londa,…………………….
Pasien Kerabat yang diberi akses Pejabat RS yang bertanggungjawab

(………………………….) (…………………..….…….) (……………………………….)

*Coret yang tidak perlu