RUMAH SAKIT DELTA SURYA

Jln,Pahlawan No.9 Sidoarjo

Telp.(031) 8962531-8961271 Fax 8961281
BRM :

PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ……………………….............. Tanggal Lahir : …………… L./ P
No.KTP : ………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..................
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan hak atas privasi dan rahasia pribadi kepada
pelayanan kesehatan sebagai berikut :
1. Hak untuk mendapatkan privasi, perlindungan kerahasian atas informasi atau data
kesehatan
2. Hak untuk dirahasiakan bahwa sedang dirawat di Rumah Sakit
3. Hak untuk tidak bersedia di foto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara, survey,
penelitian dll
4. Hak untuk tidak mengizinkan RS Delta Surya membri akses bagi
keluarga yang bernama : ……………………………..
Dan Kerabat yang bernama : ……………………………...
Kepada pasien :
Nama : ………………………………… Tanggal Lahir : ………………....... L./ P
No RM : …………………………………
Dirawat di Ruang : ………………….Klas ………… Kamar : ………………

Menyetujui, Sidoarjo, ………..........

Karu/Perawat Jaga Pemohon

(………………...............) (……...............………….)