Model A-5 Model A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG DESA / KELURAHAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. ............/474.3/EB.U/2024
No. ........./474.3/EB.U/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SITI HOLIMAH 1. Nama Lengkap : ASMAWATI

Kelamin : Lr. Pratu Musa RT.15 RW.04 2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

√ Perempuan
Kel. Empat-Belas Ulu Kec.Seb.Ulu Dua 3. Alamat : LR. BANGSAL NO.851

Agama : Islam RT.19 RW.05 Kel. EMPAT BELAS ULU

Umur : 71 Tahun 4. Dilahirkan : ....................................

5. Tanggal Kematian : ....................................

Telah meninggal dunia pada : 6. Umur pada saat kematian : Tahun

7. Kewarganegaraan : W.N.R.I Orang Asing

Hari : Rabu 8. Agama : Islam Kristen

Tanggal : 21 Februari 2024 Budha Lainnya

Di : di Desa Lingge Keca. Pendopo Barat 9. Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin

Empat Lawang Janda/Duda

Disebabkan karena : SAKIT 10. Pekerjaan : Pensiunan

11. Tempat kematian : Rumah Sakit Bukan Rumah Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Desa :

Kab. / Kota :
12. Sebab Kematian :

Palembang, 20 Maret 2024 Yang menentukan : Dokter Perawat Ten. Kes

Lurah Empat-Belas Ulu Lain
Lainnya
13.No. Kartu Keluarga / No. KTP : ..........................................

OSCAR, S.Sos, M.Si

Pembina / IV.a
NIP 197404121993031002