UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 18.39.10/470/ /2017 No : 18.39.10/470/ /2017 No : 18.39.10/470/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : 1 Nama Lengkap : NUR AISAH menerangkan bahwa :
Nama : NUR AISAH 2 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan V Nama : NUR AISAH
Kelamin : Perempuan 3 Alamat : Dusun III Desa Sementara Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III Desa Sementara : Kec. Pantai Cermin Kab. Serdang Bedagai Alamat : Dusun III Desa Sementara
Kec. Pantai Cermin 4 Dilahirkan : tgl 12 bln 12 Tahun 19944 Kec. Pantai Cermin
Umur : 59 Tahun 5 Tanggal kematian : tgl 19 bln 09 Tahun 2011 Umur : 59 Tahun
6 Umur pada saat kematian : 59 Hari/bulan/tahun*)
Telah meninggal dunia pada : 7 Kewarganegaraan : W.N.R.I  Orang Asing Telah meninggal dunia pada :
Hari : Senin 8 Agama : Islam  Kristen Protestan Khatolik Hari : Senin
Tanggal : 19-09- 2011 : Hindu Budha Lainnya Tanggal : 19 -09-2011
Di : Rumah Kediaman 9 Status perkawinan : Belum kawin Kawin  Janda/duda Di : Rumah Kediaman
10 Pekerjaan : Petani
11 Tempat kematian : Rumah Sakit bukan rumah sakit 
disebabkan karena : Sakit Desa : Sementara disebabkan karena : Sakit
Kab/Kodya : Serdang Bedagai
12 Sebab kematian : Sakit.
Surat keterangan ini dibuat atas yang menentukan : Dokter Perawat ten. Kes. Lain Surat keterangan ini dibuat atas
dasar yang sebenarnya. Lainnya dasar yang sebenarnya.
13 Nomor kartu keluarga :
Nama yang melapor : NUR MAWARNI KTP :
Hub. dengan yang mati : Anak Kandung

Desa Sementara, 12 Mei P2017 Desa Sementara, 12 Mei 2017 Desa Sementara, 12 Mei 2017
Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara,

MUHAMMAD YANI MUHAMMAD YANI MUHAMMAD YANI

 UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 18.39.10/470/ /2015 No : 18.39.10/470/ /2015 No : 18.39.10/470/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : 1 Nama Lengkap : ABDUL MANAF menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL MANAF Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Nama : ABDUL MANAF
Kelamin : Laki-laki 3 Alamat : Dusun IV Desa Sementara Kecamatan Pantai Cermin Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun IV Desa Sementara Alamat : Dusun IV Desa Sementara
Kecamatan Pantai Cermin 4 Dilahirkan : tgl …………. bln ……….....…………… Tahun Kecamatan Pantai Cermin
Umur : …... Tahun 5 Tanggal kematian : tgl …………. bln ……...…..…………… Tahun Umur : tahun
6 Umur pada saat kematian : …..………………………………………….. Hari/bulan/tahun*)
Telah meninggal dunia pada : 7 Kewarganegaraan : W.N.R.I Orang Asing Telah meninggal dunia pada :
Hari : ……….…………...………………………………. 8 Agama : Islam Kristen Protestan Khatolik Hari : ……….…………...……………………………….
Tanggal : ………….………...………………………………. : Hindu Budha Lainnya Tanggal : ………….………...……………………………….
Di : ……….…………...………………………………. 9 Status perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/duda Di : Dusun IV Desa Sementara
………….………...………………………………. 10 Pekerjaan : Tani Kecamatan Pantai Cermin
11 Tempat kematian : Rumah Sakit bukan rumah sakit
disebabkan karena : …... Sakit Desa : Sementara Kecamatan Pantai Cermin disebabkan karena : ……… Sakit
………….………...………………………………. Kab/Kodya : Serdang Bedagai ………….………...……………………………….
12 Sebab kematian : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas yang menentukan : Dokter Perawat ten. Kes. Lain Surat keterangan ini dibuat atas
dasar yang sebenarnya. Lainnya dasar yang sebenarnya.
13 Nomor kartu keluarga : …………………………………………………………………………………
Nama yang melapor : … HATNAH KTP : …………………………………………………………………………………
Hub. dengan yang mati Anak Kandung

Desa Sementara, 11 Desember 2015 Desa Sementara, 11 Desember 2015 Desa Sementara, 11 Desember 2015
Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara,
MUHAMMAD YANI MUHAMMAD YANI MUHAMMAD YANI
 UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 18.39.10/470/ /2014 No : 18.39.10/470/ /2014 No : 18.39.10/470/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : 1 Nama Lengkap : …………..……………………………………………………………………. menerangkan bahwa :
Nama : …………………....………………………………. 2 Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Nama : …………………....……………………………….
Kelamin : ……….……………...……………………………. 3 Alamat : ……………………..…………………………………………………………. Kelamin : ……….……………...…………………………….
Alamat : ……….………...…………………………………. : ……………………..…………………………………………………………. Alamat : ……….………...………………………………….
………….………...………………………………. 4 Dilahirkan : tgl …………. bln ……….....…………… Tahun 2014 ………….………...……………………………….
Umur : …………………………………………………….. 5 Tanggal kematian : tgl …………. bln ……...…..…………… Tahun 2014 Umur : ……………………………………………………..
6 Umur pada saat kematian : …..………………………………………….. Hari/bulan/tahun*)
Telah meninggal dunia pada : 7 Kewarganegaraan : W.N.R.I Orang Asing Telah meninggal dunia pada :
Hari : ……….…………...………………………………. 8 Agama : Islam Kristen Protestan Khatolik Hari : ……….…………...……………………………….
Tanggal : ………….………...………………………………. : Hindu Budha Lainnya Tanggal : ………….………...……………………………….
Di : ……….…………...………………………………. 9 Status perkawinan : Belum kawin Kawin Janda/duda Di : ……….…………...……………………………….
………….………...………………………………. 10 Pekerjaan : ………………………………………………………………………………… ………….………...……………………………….
11 Tempat kematian : Rumah Sakit bukan rumah sakit
disebabkan karena : …...…………...………...…………….. Desa : ……………………………………………………….. disebabkan karena : ………..……...………...………………
………….………...………………………………. Kab/Kodya : ……………………………………………………….. ………….………...……………………………….
12 Sebab kematian : …………………………………………………………………………………
Surat keterangan ini dibuat atas yang menentukan : Dokter Perawat ten. Kes. Lain Surat keterangan ini dibuat atas
dasar yang sebenarnya. Lainnya dasar yang sebenarnya.
13 Nomor kartu keluarga : …………………………………………………………………………………
Nama yang melapor : ………….…………...………………… KTP : …………………………………………………………………………………
Hub. dengan yang mati : ………….…………….……………

Desa Sementara, …………………………….. 2014 Desa Sementara, …………………………….. 2014 Desa Sementara, …………………………….. 2014
Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara,

MUHAMMAD YANI MUHAMMAD YANI MUHAMMAD YANI

 UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 18.39.10/470/ /2022 No : 18.39.10/470/ /2022 No : 18.39.10/470/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : HADIDJAH Nama : HADIDJAH Nama : HADIDJAH
NIK : 1218015001370001 NIK : 1218015001370001 NIK : 1218015001370001
Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun IV Desa Sementara Alamat : Dusun IV Desa Sementara Alamat : Dusun IV Desa Sementara
Kec. Pantai Cermin Kec. Pantai Cermin Kec. Pantai Cermin
Umur : 85 Tahun Umur : 85 Tahun Umur : 85 Tahun

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu
Tanggal : 16-03-2022 Tanggal : 16-03-2022 Tanggal : 16-03-2022
Di : Rumah Kediaman Di : Rumah Kediaman Di : Rumah Kediaman

disebabkan karena : Sakit disebabkan karena : Sakit disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas Surat keterangan ini dibuat atas Surat keterangan ini dibuat atas
dasar yang sebenarnya. dasar yang sebenarnya. dasar yang sebenarnya.

Nama yang melapor : Rubaidi Abdullah Nama yang melapor : Rubaidi Abdullah Nama yang melapor : Rubaidi Abdullah
Hub. dengan yang mati : Cucu Kandung Hub. dengan yang mati : Cucu Kandung Hub. dengan yang mati : Cucu Kandung

Desa Sementara, 04 April 2022 Desa Sementara, 04 April 2022 Desa Sementara, 04 April 2022
Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara, Kepala Desa Sementara,
SUHENDRO SUHENDRO SUHENDRO