SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS TPS II DESA TUINDRAO SATU

KECAMATAN AMANDRAYA
KABUPATEN NIAS SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FELIX FILIPUS NDRURU
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir/ Usia : Tuindrao, 02 Juli 1994/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Tuindrao Satu
Kecamatan Amandraya
Kabupaten Nias Selatan

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS TPS II Desa Tuindrao Satu
Kecamatan Amandraya Kabupaten Nias Selatan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPK/PPS Kabupaten Nias Selatan Nomor : 184/PL.03-SD/1214/KPU-Kab/V/2018
tanggal 13 Mei 2018

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

Tuindrao Satu, 19 Mei 2018

Pendaftar,

(FELIX FILIPUS NDRURU)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FELIX FILIPUS NDRURU
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir/ Usia : Tuindrao, 02 Juli 1994/24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Tuindrao Satu
Kecamatan Amandraya
Kabupaten Nias Selatan

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Sebagai calon Anggota KPPS TPS II Desa Tuindrao Satu Kecamatan Amandraya
Kabupaten Nias Selatan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang –
Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Cita – cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/ KIP Kabupaten/ Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK,
PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS TPS II Desa Tuindrao Satu Kecamatan Amandraya
Kabupaten Nias Selatan.
Tuindrao Satu, 19 Mei 2018
Yang membuat pernyataan,

(FELIX FILIPUS NDRURU)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS DESA TUINDRAO SATU KECAMATAN AMANDRAYA
KABUPATEN NIAS SELATAN

1 Nama Lengkap : FELIX FILIPUS NDRURU

2 Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Tempat/ Tanggal Lahir/ Usia : Tuindrao, 02 Juli 1994/24 Tahun
4 Pekerjaan/ Jabatan : Wiraswasta
5 Agama : Kristen Protestan
6 No. HP : 082114632127
7 Alamat : Desa Tuindrao Satu Kecamatan Amandraya Kabupaten
Nias Selatan

8 Status : a. Belum/ sudah/ pernah nikah *)

b. Nama Suami/ Istri *) …………………………..
9 Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri No. 071114 Amandraya
b. SMP Negeri 1 Amandraya
c. SMA Negeri 1 Amandraya
d. …………………………………………………..
10 Pengalaman Pekerjaan : a. Staf Gereja BNKP Jemaat Amandraya
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
11 Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
12 Penghargaan yang pernah : a. …………………………………………………..
diperoleh terkait Kepemiluan
b. …………………………………………………..
diserta fotocopi bukti (jika ada)
13 Karya Tulis terkait dengan a. ………………………………………………….
Kepemiluan disertai fotokopi bukti
b. …………………………………………………..
– bukti (jika ada)

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS Desa Tuindrao Satu Kecamatan Amandraya Kabupaten
Nias Selatan.

Tuindrao Satu, 19 Mei 2018

Yang membuat pernyataan,

(FELIX FILIPUS NDRURU)