PENGURUS RAYON

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON PAGERLOR - RANTING SUDIMORO – CABANG PACITAN
PUSAT MADIUN – INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 DAN IDM 000142233

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

Salam persaudaraan,

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mohon agar diterima sebagai SISWA Persaudaraan
Setia Hati (PSHT), dimana permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh
rasa tanggung jawab serta tanpa suatu paksaan dari manapun, dan dengan ini pula sekaligus
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Akan patuh dan disiplin terhadap ketentuan AD/ART di PSHT

2. Tidak pernah menjadi anggota/simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang
3. Tidak akan menggunakan ajaran / teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan bersifat
tidak baik, serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah.
4. Telah mendapat persetujuan dari Orang Tua / Wali (hanya berlaku bagi yang berusia di
bawah 15 tahun)
5. Segala cidera atau kecelakaan yang dialami sewaktu mengikuti latihan/ pertandingan
sepenuhnya merupakan beban saya pribadi.

Adapun data-data pribadi saya sebagai berikut :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………………..

Telepon : ………………………..

Agama :……………………………………………………………………..

Pekerjaan/ Sekolah : ………………………………………....Gol. Darah : A/B/AB/O

Nama Orang Tua/Wali :……………………………………………………………………..

Pernah belajar beladiri lain :……………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan.

 Menyetujui
Pacitan, ………………….20……
Orangtua/Wali Pemohon
Foto 3x4

…………………….. …………………..