PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”

UNIT-44 UNIVERSITAS HASANUDDIN
Alamat: UKM Pencak Silat Unhas, Gd. PKM 1, Lt. 1, Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Makassar

No. Registrasi:

Permohonan Menjadi Calon Anggota

Dengan Rahmat Allah Rabbul Alamin, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Fakultas/Instansi : …………………………………………………….
Brt. Badan/Tg. Badan : …………………………………………………….
Golongan Darah : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
No. Tlp./HP : ………………………………………
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
Alamat Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
No. Tlp./HP : ……………………………………...
PengalamanOrganisasi :
No. Nama Organisasi / Beladiri Tingkatan Jabatan Tahun / Periode Prestasi
Tertinggi
1
2
3
4

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi calon anggota perguruan Pencak Silat Tapak Suci Putera
Muhammadiyah Unit 44 Universitas Hasanuddin dan sanggup menaati segala tata tertib serta peraturan – peraturan
yang berlaku di dalamnya.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan penuh kesadaran dan sehat
wal-afiat. Semoga dapat diterima.
Makassar, ………………………..
Foto
Diketahui oleh, Yang bermohon,
Orang Tua/Wali 3x4

Keterangan :
o Biaya pendaftaran Rp. 35.000,-
o Melampirkan pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
o Jadwal latihan hari Selasa, Kamis dan Ahad, pukul 15.30 WITA–selesai
o Iuran perbulan Rp.10.000

Dengan Iman dan Akhlak Saya Menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlak Saya Menjadi Lemah