PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Azarine Cyril Rastyto

............................................................................................................................

09 Mei 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

1
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Fawwaz Fauzil
............................................................................................................................

10 April 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

2
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Rifni Bayu Satriawan

............................................................................................................................

17 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

3
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Robeth Zufarulloh
............................................................................................................................

01 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

4
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Bagus Janji Pujo Santoso

............................................................................................................................

02 November 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

5
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Nabil Abdus Salam Azhar

............................................................................................................................

26 Agustus 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

6
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Alya Azzahra Aly

............................................................................................................................

25 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AL-UMMAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

7
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Falah Taqiyuddin Iswadi

............................................................................................................................

08 Februari 2008
dilahirkan tanggal .............................................. Madiun
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SD AR-RAHMAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

8
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Noval Ausaf Dwinanda Asy'ari

............................................................................................................................

25 Agustus 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SD AR-RAHMAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

9
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Zaki Anugrah Pratama Putra

............................................................................................................................

22 Desember 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SD AR-RAHMAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

10
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Haafiz Afzal Putra Santoso

............................................................................................................................

15 Mei 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SD AR-RAHMAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

11
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Jibril Auryan Fanda Nugroho

............................................................................................................................

11 Desember 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SD AR-RAHMAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

12
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fakhrudin Ihsan Rafi'i

............................................................................................................................

18 November 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SD AR-RAHMAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

13
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Befan Pramudito
............................................................................................................................

20 Oktober 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MI MUHAMMADIYAH 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

14
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Firman Maulana
............................................................................................................................

19 Juni 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MI MUHAMMADIYAH 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

15
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Madhewa Yunior Saputra

............................................................................................................................

10 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MI MUHAMMADIYAH 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

16
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Afrizal Sandi Mulim

............................................................................................................................

19 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MI MUHAMMADIYAH 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

17
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Akmal Firdaus
............................................................................................................................

06 Agustus 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MI MUHAMMADIYAH 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

18
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Lazzuardi Asshidiqia
............................................................................................................................

12 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MI MUHAMMADIYAH 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

19
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Arya Shifak Ul Qolbi

............................................................................................................................

08 Februari 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Bali Tabanan
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

20
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Firman Syah
............................................................................................................................

05 Desember 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Mojokerto
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

21
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Alif Raihan F. P
............................................................................................................................

15 Maret 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

22
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Citra Wardana
............................................................................................................................

14 Mei 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

23
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Diva Sahda Aulia

............................................................................................................................

08 Januari 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

24
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Aditya Pratama
............................................................................................................................

13 April 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

25
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Raditya Rakhak
............................................................................................................................

15 Desember 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

26
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rizky Alfiansyah
............................................................................................................................

21 Mei 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

27
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wahyu Bagus Jatmiko

............................................................................................................................

16 Januari 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

28
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ilham Nuhadi S.
............................................................................................................................

10 Mei 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

29
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Al-Ayubi Zajuli
............................................................................................................................

18 Februari 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

30
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Nur Ely Rahma Wahyu Dini

............................................................................................................................

25 Desember 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

31
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Khowiyuni Vicki Reza Nazeri

............................................................................................................................

01 Desember 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

32
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Aji Setiyo Raharjo

............................................................................................................................

05 April 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

33
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Luki Elmiati
............................................................................................................................

08 Maret 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

34
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ais Barrotun Nadhifah

............................................................................................................................

13 Juli 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

35
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ahmad Deo Efendi

............................................................................................................................

21 Desember 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Semarang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

36
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Adji Bagas Damara

............................................................................................................................

11 Oktober 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Surabaya
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

37
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Miftakhul Yasin
............................................................................................................................

18 Maret 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

38
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Ilyasa' Afif
............................................................................................................................

13 Maret 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

39
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Gilang Romadhon
............................................................................................................................

14 September 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

40
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Andi Pratama
............................................................................................................................

23 Desember 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Mojokerto
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

41
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rizqi Alamsyah Ramadhan

............................................................................................................................

22 November 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

42
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Widi Astuti
............................................................................................................................

27 Juli 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

43
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Fahreza
............................................................................................................................

21 September 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

44
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Adam Maulana Ramadhan

............................................................................................................................

14 November 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

45
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Annazam Maulana Defan Ardian-

............................................................................................................................

10 Mei 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

46
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ismawati Soasiu
............................................................................................................................

10 Desember 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

47
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Surya Hadi Siswanto

............................................................................................................................

15 Juli 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

48
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Miftakhul Khoirotin
............................................................................................................................

27 November 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Sidoarjo
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

49
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Fahmi Rizal
............................................................................................................................

12 Januari 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

50
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wahyu Wilujeng
............................................................................................................................

21 Agustus 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

51
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Miftakhul Janah
............................................................................................................................

19 Februari 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

52
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Agung Satriyo
............................................................................................................................

04 Juni 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

53
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Irham Maulana
............................................................................................................................

15 Mei 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

54
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dani Kurniawan
............................................................................................................................

11 November 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 MOJOA-
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

55
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Aisyah Sasyadilah
............................................................................................................................

25 Oktober 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

56
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Navik Madani
............................................................................................................................

27 Maret 1998
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

57
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Syafi' Fauzan Bagus Nugraha

............................................................................................................................

14 April 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Sidoarjo
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

58
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Linda Nur Halisyah

............................................................................................................................

26 Oktober 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

59
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Inayatul Aini
............................................................................................................................

10 September 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

60
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fifi Wulandari
............................................................................................................................

21 Januari 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

61
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Nasrulloh
............................................................................................................................

21 Februari 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MAN
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

62
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Fuadly Al-Ghifari
............................................................................................................................

02 Februari 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

63
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Arif Nurtaufiq
............................................................................................................................

22 September 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

64
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Devi Risiana Mahardini

............................................................................................................................

22 Desember 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

65
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Sheila Anggi Putri Pratama

............................................................................................................................

15 Maret 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

66
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fazal Zayyan
............................................................................................................................

17 September 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

67
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Andik Sulaksono
............................................................................................................................

18 Juni 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

68
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wahyu Agil Setyawan

............................................................................................................................

15 Mei 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

69
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Sih Hari Wibowo

............................................................................................................................

18 Juni 1998
dilahirkan tanggal .............................................. Malang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

70
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Eep Syaifullah Al-Fatah

............................................................................................................................

05 Februari 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

71
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ahmad Fahmi Firdaus

............................................................................................................................

28 Mei 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

72
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Eko Prabowo
............................................................................................................................

02 September 1998
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

73
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Zainai Fanani
............................................................................................................................

20 April 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

74
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fathimah Nurtaufiq
............................................................................................................................

19 Juli 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

75
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rizky Arifian Syah

............................................................................................................................

22 Oktober 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

76
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Novia Al-Yuniar
............................................................................................................................

21 Juni 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

77
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Neneng Anggaeni
............................................................................................................................

21 Desember 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

78
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dian Cahyani
............................................................................................................................

26 Maret 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Batam
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

79
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ahmad Ridho
............................................................................................................................

26 Januari 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Bondowoso
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

80
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Venty Ayu Ase Dwi S.

............................................................................................................................

16 Juni 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Lamongan
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

81
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Atta Melania R.
............................................................................................................................

27 Januari 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

82
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ananda Indah Nur Safitri

............................................................................................................................

08 Oktober 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Mojokerto
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

83
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Anggun Nur Atus Solikhah

............................................................................................................................

14 Agustus 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
BIM
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

84
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Harum Hana Mumtaz

............................................................................................................................

17 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SDIT AR-RUHUL JADID
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

85
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Azura Sari
............................................................................................................................

20 Desember 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMK MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

86
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Achmad Firli Hubillah

............................................................................................................................

14 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

87
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Gigih Eka Putra

............................................................................................................................

12 Juli 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

88
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Henny Sri Diyanti

............................................................................................................................

dilahirkan tanggal .............................................. di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

89
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fanissa Lintang W.
............................................................................................................................

09 Juni 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

90
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Feri Mulyo
............................................................................................................................

14 Februari 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

91
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Yoga Dimas P.
............................................................................................................................

05 Januari 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

92
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Angga Bagus K.
............................................................................................................................

15 Juni 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

93
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Mustafa Kemal Pasha

............................................................................................................................

08 Februari 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

94
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Shihabadin Ahmad Nur Arif

............................................................................................................................

14 Januari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Malang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

95
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Nabilah Shofiya I.
............................................................................................................................

28 April 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

96
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Nashifa'ul Akhmal

............................................................................................................................

28 Februari 2009
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

97
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Farrel Findana Putra

............................................................................................................................

09 Desember 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

98
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ahmad Azidni Rizqi

............................................................................................................................

14 November 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

99
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Haikal Ahmad Arrifi

............................................................................................................................

08 Maret 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

100
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Rafi Rabbani

............................................................................................................................

03 Januari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

101
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Maulana Rizqi Nur Diantoro

............................................................................................................................

31 Oktober 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

102
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Moh. Ilham Dicky Ferdiansyah

............................................................................................................................

26 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

103
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wike Khaila Kinanti Putri

............................................................................................................................

21 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

104
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Najwa Rahma Aulia

............................................................................................................................

27 Agustus 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

105
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rais Attalla Prakasa

............................................................................................................................

11 Maret 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

106
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Iqbal Akhzami
............................................................................................................................

01 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

107
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dzakira Saiya Harani

............................................................................................................................

20 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

108
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Faza Azwar Saputra

............................................................................................................................

13 Mei 2008
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

109
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rayhan Al Harby
............................................................................................................................

23 September 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

110
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Annisa Sabina Begum

............................................................................................................................

05 Mei 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

111
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Reza Guntur Wahyu Syah Putra

............................................................................................................................

27 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

112
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Shahigo Hayaky

............................................................................................................................

08 November 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

113
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Mikhail Ahmad Wahid

............................................................................................................................

06 Januari 2008
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

114
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Achmad Safian Alfarobbi

............................................................................................................................

09 Januari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

115
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Kenzu Ahmad
............................................................................................................................

30 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

116
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Faiz In'am A.A.

............................................................................................................................

16 November 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Madiun
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

117
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Devin Rheza Adithama

............................................................................................................................

21 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

118
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Moh. Halilintar P.I.

............................................................................................................................

08 September 2006 di ................................................................

dilahirkan tanggal .............................................. Jombang telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

119
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fadel Tafarel Firmansyah

............................................................................................................................

23 Mei 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

120
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Hasan Zufar Ubaidillah Syukri

............................................................................................................................

29 September 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

121
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Aleron Zura Pratama

............................................................................................................................

20 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

122
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rafael Mahatma Wahid

............................................................................................................................

01 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

123
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Azyumardi Alazizy Putra Rozan

............................................................................................................................

28 April 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

124
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Anggito Damar Pambagyo

............................................................................................................................

02 Maret 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Sidoarjo
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

125
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Putri Elmira
............................................................................................................................

03 Mei 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

126
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rajedro
............................................................................................................................

28 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

127
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rizki Dimas
............................................................................................................................

16 Januari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

128
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Zeen Abdullah
............................................................................................................................

10 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

129
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Elvaretta Aisyah Mahgfiroh

............................................................................................................................

01 Desember 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

130
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rajif Ahmad Rasyidi Arif

............................................................................................................................

11 September 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

131
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dhimas Digdasani H.
............................................................................................................................

02 Desember 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

132
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rizky Dimas Raditya

............................................................................................................................

16 Januari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

133
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Galih Yoga Nugraha

............................................................................................................................

26 Agustus 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

134
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Naufal Fathin Prabowo

............................................................................................................................

23 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

135
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Amirul Haki
............................................................................................................................

02 Februari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

136
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Magali Gilang Seta

............................................................................................................................

04 Januari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

137
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Jamaluddin Ahmad
............................................................................................................................

27 April 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

138
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Hafidz Nidhomul Haq

............................................................................................................................

25 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

139
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Syafero Maulana Akbar

............................................................................................................................

15 Desember 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

140
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M.............................................................................................................................
Garin Amirul Haqqi Azhar
26 Februari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

141
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Faris Rizqur Rahman

............................................................................................................................

20 Juni 2008
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

142
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Amzar Albani Hasan

............................................................................................................................

01 Maret 2008
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

143
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Hisyam Mi'rojuddin Arfa

............................................................................................................................

15 Agustus 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

144
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ainuha Risky Nadhifah

............................................................................................................................

24 September 2005
dilahirkan tanggal .............................................. di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

145
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Aqilla Putri Rahmadhani

............................................................................................................................

14 Agustus 2009
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

146
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Farhan Al Faiq
............................................................................................................................

12 Juli 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

147
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Fadhil Abrar

............................................................................................................................

29 September 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

148
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Nizar Rais

............................................................................................................................

22 Desember 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

149
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Iqbal Maulana Izzul Haq

............................................................................................................................

24 Januari 2009
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

150
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wildana Asyam Muhammad

............................................................................................................................

19 September 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

151
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Ikhsan Tauhid
............................................................................................................................

23 November 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

152
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Naufal Hardianta Al Hazmi

............................................................................................................................

04 September 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

153
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Annisaul Khafidatul Arofah

............................................................................................................................

09 Januari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

154
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Yudhistira Satria Nugroho

............................................................................................................................

07 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

155
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ameera Yurida Fitriyanti

............................................................................................................................

15 Oktober 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

156
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Andi Fahmi Suputra

............................................................................................................................

20 Maret 2009
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

157
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Arya Hilmy Rosyad

............................................................................................................................

04 April 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

158
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Mochammad Rizki Saputra

............................................................................................................................

12 Juni 2006
dilahirkan tanggal .............................................. di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

159
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ahmad Falih Aqil Mujianto

............................................................................................................................

01 Mei 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Ngawi
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

160
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Cleopatra Hadi
............................................................................................................................

25 Agustus 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

161
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Tazkiyah Azzahra Al Maududi

............................................................................................................................

01 Oktober 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

162
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Iqbal Taufiqurrahman

............................................................................................................................

13 November 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

163
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Iqbal Hidayatullah
............................................................................................................................

13 September 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

164
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Jadug Robbani
............................................................................................................................

15 Juli 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

165
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Safira Dhia Riski

............................................................................................................................

27 Agustus 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

166
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Arsala Musyafa'
............................................................................................................................

24 November 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

167
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dahayu Damarani Nafisa

............................................................................................................................

09 Agustus 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Probolinggo
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

168
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Moch. Tunjung Bang Anggagang

............................................................................................................................

10 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

169
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Arsyada Robby Al Akbar

............................................................................................................................

22 Desember 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

170
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rey Lamnda Inaya Andira

............................................................................................................................

11 September 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

171
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rameyza Elya Ruslandi

............................................................................................................................

16 Desember 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Magetan
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

172
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Zahrin Nadifa Mardiyah

............................................................................................................................

11 April 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

173
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Ukaidar Rukma Ranjana

............................................................................................................................

06 Agustus 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

174
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Moch. Zakky Ulill Amry

............................................................................................................................

07 November 2004
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

175
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Fauzia Idhealisa
............................................................................................................................

22 Maret 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

176
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ahmad Hafid Mubasyir

............................................................................................................................

dilahirkan tanggal .............................................. di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

177
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Hafna Ilmy Alya Nur Rayyani

............................................................................................................................

10 Januari 2007
dilahirkan tanggal .............................................. di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

178
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhsinul Hanif
............................................................................................................................

26 April 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

179
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Lailatul Nur Fauziyah

............................................................................................................................

12 Agustus 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

180
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rayhan Daffa Santoso

............................................................................................................................

17 November 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

181
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wiraditya Adyatama Amdan

............................................................................................................................

31 Mei 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jember
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

182
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Erisa Angelina
............................................................................................................................

18 Agustus 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

183
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Rulhi Bilal Chesta Adabi

............................................................................................................................

21 Juli 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Kediri
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

184
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Wildan Irsyadul Ahsan

............................................................................................................................

16 Oktober 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

185
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Abrar Achsanu Putra

............................................................................................................................

23 Agustus 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Blitar
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

186
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Mohammad Asril Nabawy

............................................................................................................................

20 Agustus 2005
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

187
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Huda Arya Putra M.

............................................................................................................................

30 Juli 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

188
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Lindu Purnomo Putra

............................................................................................................................

25 Mei 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Surakarta
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

189
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ryan Rasyid Alamsyah

............................................................................................................................

19 April 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

190
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Bagus Pamuja

............................................................................................................................

08 September 2002 di ................................................................

dilahirkan tanggal .............................................. Jombang telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

191
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Akmal Natakusuma
............................................................................................................................

24 Februari 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

192
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Mita Salsabila Sobari

............................................................................................................................

01 November 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Nganjuk
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

193
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Divia Kurniawati
............................................................................................................................

27 Juni 1999
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

194
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Annisa Damayanti
............................................................................................................................

02 Februari 2000
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

195
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dhea Febriyanti
............................................................................................................................

09 Februari 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

196
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dava Hafid Arda

............................................................................................................................

06 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

197
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

M. Revaliza Akbar
............................................................................................................................

29 November 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

198
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ihsan Fathin
............................................................................................................................

02 Juni 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

199
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Valen Vivian
............................................................................................................................

21 Januari 2006
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

200
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Tajuddin Affan M. Saifulloh

............................................................................................................................

27 Maret 2007
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

201
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Irene Gita Aprilia

............................................................................................................................

26 April 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

202
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Febrylia Adhi Yuli Aprianti

............................................................................................................................

17 Februari 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

203
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Sherlina Mirtlia Cania

............................................................................................................................

05 September 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Sidoarjo
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

204
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Sandhika Marta Setyo Wulandari

............................................................................................................................

03 Oktober 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Surabaya
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

205
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Siti Surya Ningsih

............................................................................................................................

14 September 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

206
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Yulia Sandra
............................................................................................................................

12 Juli 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

207
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Anisa Puji Rahayu

............................................................................................................................

29 Mei 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

208
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Safera Ayu Wulandari

............................................................................................................................

04 September 2002 di ................................................................

dilahirkan tanggal .............................................. Kediri telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

209
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Ericha Pusdiya Cinta

............................................................................................................................

25 Maret 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

210
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Cica Alen Erlinda

............................................................................................................................

20 Oktober 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

211
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Deshinta Fitri Ananda

............................................................................................................................

11 Desember 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

212
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Diva Arditia
............................................................................................................................

26 Maret 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

213
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Arizal Furqoni

............................................................................................................................

01 Januari 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Sidoarjo
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

214
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Nikmatul Khoiriyah
............................................................................................................................

24 Oktober 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

215
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Witta Fitri Amalia

............................................................................................................................

14 Desember 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

216
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Deviliah Alfina Damayanti

............................................................................................................................

20 Desember 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

217
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Purna Bakti Harianto

............................................................................................................................

26 Maret 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

218
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Arian Budiono
............................................................................................................................

30 Juni 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

219
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Mubin Fattahul Azza

............................................................................................................................

04 Oktober 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

220
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Athollah Ifthinan Azizi

............................................................................................................................

20 Mei 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

221
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dimas Wahyu Pratama

............................................................................................................................

24 Juni 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

222
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Riza Nazarudin
............................................................................................................................

13 Juli 2003
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
MTs Muhammadiyah 1
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

223
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Siti Kholifah
............................................................................................................................

05 September 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

224
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Diva Ayu Pramestika

............................................................................................................................

12 Agustus 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

224
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Wiwin Sulistyowati
............................................................................................................................

19 November 2001
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

225
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Muhammad Tegar Muliya

............................................................................................................................

03 September 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

226
 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH

PIAGAM
SISWA TAPAK SUCI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang menerangkan bahwa :

Dilham Arya Karbala

............................................................................................................................

01 Mei 2002
dilahirkan tanggal .............................................. Jombang
di ................................................................ telah

BERHASIL
23 s/d 24 Januari 2016
menempuh seleksi calon siswa yang diselenggarakan pada tanggal ....................................................
Jombang
di .............................................. sehingga kepadanya diberikan hak menduduki tingkat

SISWA DASAR
pemegang Piagam ini terakhir tercatat sebagai SISWA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
SMP NEGERI 2 GUDO
Cabang .......................................................................... Pimpinan Daerah 30 Perguruan Seni Beladiri
Indonesia TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH Jombang

Jombang, 14 Robiulakhir 1437 H

24 Januari 2016 M
Pimpinan Daerah 30
Perguruan Seni Beladiri Indonesia
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JOMBANG

Ketua, Sekretaris,

Drs. HADI NUR ROCHMAT , M.Pd.I AMANU ROCHIM, S.Pd.KUa.

NBTS ........................ NBM 835532 NBTS ........................ NBM 1119163

227