BERITA ACARA RAPAT SEKOLAH

SD NEGERI 6 SIDOHARJO
PELAKSANAAN UJI COBA PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Pada hari ini, …… tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh satu, telah
diselenggarakan rapat sekolah yang bertempat di ruang guru SD Negeri 6 Sidoharjo yang dihadiri oleh
Dewan Guru dan Komite Sekolah untuk melaksanakan koordinasi Persiapan Pelaksanaan Uji Coba
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas di lingkungan SD Negeri 6 Sidoharjo. Adapun hasil penetapan
rapat adalah sebagai berikut:
1. Pembentukan SATGAS COVID SD Negeri 6 Sidoharjo, yang bertugas untuk memastikan
GTK dan siswa dalam keadaan sehat selama melaksanakan uji coba pembelajaran tatap
muka terbatas.
2. Pemenuhan kelengkapan sarana prasana protokol kesehatan di lingkungan SDN 6
Sidoharjo. Dan digunakan untuk memfasilitasi penerapan protokol kesehatan selama uji
coba pembelajaran tatap muka terbatas.
3. Persetujuan dari wali murid atau orang tua siswa untuk menyetujui atau tidak menyetujui
pelaksanaan uji coba pembelajaran tatap muka.
4. Pelaksanaan uji coba pembelajaran tatap muka dalam waktu 25 menit setiap 1 jam pelajaran
dengan menerapkan Kurikulum Kondisi Khusus.
5. Siswa hadir ke sekolah selama uji coba pembelajaran tatap muka secara shift (50% dari
jumlah siswa setiap rombel) dan menerapkan protokol kesehatan dengan benar.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai pedoman pelaksanaan uji coba pembelajaran tatap
muka di SD Negeri 6 Sidoharjo, Kecamatan Tanjunganom dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoharjo ,30 Maret 2021

Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah
SD Negeri 6 Sidoharjo, SD Negeri 6 Sidoharjo,

IMAM SUHUD Drs. ARI MUSTOFA

NIP 19650617 200801 1 004
 SURAT PERSETUJUAN
KOMITE SEKOLAH SD NEGERI 6 SIDOHARJO
KECAMATAN TANJUNGANOM, KABUPATEN NGANJUK

PELAKSANAAN UJI COBA PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM SUHUD
Jabatan : Ketua Komite
Alamat : Desa Sidoharjo , Kec. Tanjunganom

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya telah

MENYETUJUI

Pelaksanakan uji coba pembelajaran tatap muka terbatas di SD Negeri 6 Sidoharjo, dengan menerapkan
protokol kesehatan sesuai dengan anjuran pemerintah dan pembentukan Satgas COVID SDN 6
Sidoharjo

Demikian surat ini dibuat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Sidoharjo , 30 Maret 2021

Ketua Komite Sekolah
SDN 6 Sidoharjo ,

IMAM SUHUD
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID
SD NEGERI 6 SIDOHARJO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya telah

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN*

Siswa atas nama …………………………………………………………………………. untuk
mengikuti pelaksanaan uji coba pembelajaran tatap muka terbatas di SD Negeri 6 Sidoharjo,
Kecamatan Tanjunganom.
Demikian surat ini dibuat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.
Sidoharjo, 29 Maret 2021
Orang tua,

( ………………………… )

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

SD NEGERI 6 SIDOHARJO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya telah

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN*

Siswa atas nama …………………………………………………………………………. untuk
mengikuti pelaksanaan uji coba pembelajaran tatap muka terbatas di SD Negeri 6 Sidoharjo,
Kecamatan Tanjunganom.
Demikian surat ini dibuat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.
Sidoharjo, 29 Maret 2021
Orang tua,

( ………………………… )