Lampiran PMA No.

2 Tahun 1990

Model N7

Lampiran :Lembar .. 20 ..
Perihal :Pemberitahuan
Kehendak Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /
Penghulu / Pembantu Penghulu
di

Assalamualaikum wr.wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara Andini Dwilignita dengan Firman Gumilar Sudayat pada hari
Sabtu tanggal 22 April 2017 jam 08.00 WIB dengan mas kawin perhiasan seberat
22 gram dan uang tunai sebesar Rp. 402.017 dibayar tunai bertempat di Gedung
Manunggal Tri Daya Cakti (PUSENKAV)

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1
2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2
3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4
5. Surat Izin Orang Tua , Model N5
6. .
7. .
8. .

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku.

Diterima tanggal.. Wassalam,

Yang menerima, Yang memberitahukan
Kepala KUA / Pengulu / Calon mempelai/wali/wakil wali
*)
Pembantu Penghulu *)

.**) H. Win WInata.**)

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang.
 Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Cipadung Kidul

KECAMATAN : Panyileukan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Andini Dwilignita alias Andin
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 8 Agustus 1993
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal : Bumi Panyileukan C12 No. 15
8. Binti : H Win Winata
9. Status perkawinan
a. Jika Pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa isterinya : .
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : Perawan
10. Nama isteri/suami terdahulu : .

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.

... , . 20 .
Kepala Desa/Lurah

...........*)

*) nama lengkap
 Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990
Model N2

KANTOR DESA/KELURAHAN : Cipadung Kidul

KECAMATAN : Panyileukan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : Andini Dwilignita alias Andin
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 8 Agustus 1993
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan C12 No. 15
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : H. Win Winata
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 18 Juni 1961
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan C12 No. 15

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : Hj. Dedeh Rosmanah, S.Pd
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 6 Desember 1964
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :PNS
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan C12 No. 15

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya

... , . 20 .
Kepala Desa/Lurah

......*)
*) nama lengkap

Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : Firman Gumilar Sudayat alias Firman

2. Bin : Muhtar Sudayat
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 10 Maret 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wirausaha
7. Tempat tinggal :

II. Calon Isteri

1. Nama lengkap dan alias : Andini Dwilignita alias Andin

2. Binti : H Win Winata
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 8 Agustus 1993
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan C 12 No. 15

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

. , . 20 .

I. Calon Suami II. Calon Isteri

( Firman Gumilar Sudayat ) ( Andini Dwilignita )

 Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990
Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : Cipadung Kidul

KECAMATAN : Panyileukan
KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : H. Win Winata

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 18 Juni 1961
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan C12 No. 15

II. 1. Nama lengkap dan alias : Hj. Dedeh Rosmanah, S.Pd

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 6 Desember 1964
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan C12 No. 15

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : Andini Dwilignita alias Andin
2. Tempat dan tanggal lahi r : Bandung, 8 Agustus 1993
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan
C12 No. 15

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

dan untuk digunakan seperlunya

. , . 20 .
KepalaDesa/Lurah

......*)

*) nama lengkap
 Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990
Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : H. Win Winata

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 18 Juni 1961.
3. Warga Negara : Indonesia.
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan
Blok C 12 No. 15

II. 1. Nama lengkap dan alias : Hj. Dedeh Rosmanah SPd

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 6 Desember 1964
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : I s l a m.
5. Pekerjaan :PNS
6. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan
Blok C 12 No. 15

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : Andini Dwilignita
2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 8 Agustus 1993
3. Warga Negara : Indonesia.
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : I s l a m.
6. Pekerjaan : ...
7. Tempat tinggal : Komp. Bumi Panyileukan
Blok C 12 No. 15
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : Firman Gumilar Sudayat.
2. Bin : Muhtar Sudayat
3. Tempat dan tanggal lahir : Subang, 10 Maret 1991.
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta.
7. Tempat tinggal : Perum BTR Blok II/25 Burangkeng
Kec. Setu Kabupaten Bekasi Jawa Barat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya

Bandung, 7 Maret 2017

 I. Ayah II. Ibu

( H. Win Winata ) ( Hj. Dedeh Rosmanah SPd )