FORMULIR PENDAFTARAN KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Desa/Kelurahan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

:
:
:
:

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Kode Pos
Provinsi

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Agama

Pendidikan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

NAMA KEPALA KELUARGA DISINI

NAMA ISTRI DISINI
NAMA ANAK DISINI
-

7205030803860003
7205044108950001
-

Status
Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

(9)

(10)

(11)

KAWIN
KAWIN
-

Nama Kepala Keluarga:

Otomatis dari Tabel (1)

NAMA KEPALA KELUARGA DISINI

DESA CONTOH
008 / 004
CONTOH

KEPALA KELUARGA
ISTRI
-

Dikeluarkan Tanggal

KEPALA KELUARGA

WNI
WNI
-

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
-

KODOLAGON
PONIPINGAN
-

15-10-1990 ISLAM
01-08-1995 ISLAM
-

Dokumen Imigrasi

No. Paspor

No. KITAS/KITAP

(12)

(13)

TIDAK TAMAT SD
SLTP/SEDERAJAT
Nama Orang Tua

Ayah
(14)

NAMA AYAH DARI KEPALA KELUARGA

NAMA AYAH DARI ISTRI
-

15-10-2015
MENGETAHUI :

NAMA DESA DISINI, 15 SEPTEMBER 2015

CAMAT ......................

KEPALA DESA CONTOH

NAMA KEPALA KELUARGA DISINI

___________________________

Tanda Tangan/Cap Jempol

NIP. ...............................................

KEPALA DESA DISINI

:
:
:
:

CONTOH
CONTOH
94566
SULAWESI TENGAH

Pendidikan

Jenis Pekerjaan

(7)

(8)

TAMAT SD
EDERAJAT

PETANI/PEKEBUN
MENGURUS RUMAH TANGGA
-

Nama Orang Tua

Ibu
(15)

NAMA IBU DARI KEPALA KELUARGA

NAMA IBU DARI ISTRI
-

NAMA DESA DISINI, 15 SEPTEMBER 2015

KEPALA DESA CONTOH

KEPALA DESA DISINI