KARTU KELUARGA

No. 5307081802051270
Nama Kepala Keluarga
: MARTINUS SEDAN
Alamat
: DUNGAN
RT / RW
: 006 / 002
Desa/Kelurahan
: TIMU TAWA
TIMUR
N
Nama Lengkap
NIK
o
(1)

1.

MARTINUS SEGAN

2.

MARTINA BURONG

3.

MARIA HERIANA KENE

(2)

5307080107600
053
5307084107600
048
5307084107920
038

Kecamatan
: TALIBURA
Kabupaten/Kota
: SIKKA
Kode Pos
: 86183
Provinsi
: NUSA TENGGARA
Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

(3)

(4)

LAKI-LAKI

Agam
a

Pendidikan

Jenis Pekerjaan

(5)

(6)

(7)

(8)

01-071957
01-071960
06-101993

DUNGAN

PEREMPUA
N
PEREMPUA
N

Tanggal
Lahir

DUNGAN
DUNGAN

KATOLIK

TAMAT SD/SEDERAJAT

PETANI/PEKEBUN

KATOLIK

TAMAT SD/SEDERAJAT

MENGURUS RUMAH TANGGA

KATOLIK

SLTA/SEDERAJAT

BELU/TIDAK BEKERJA

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

N
o

Status
Perkawinan

Status
Hubungan
Dalam Keluarga

(9)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN

No. Paspor

No. KITAS/KITAP

(11)

(12)

(13)

(10)

KEPALA KELUARGA
ISTRI
ANAK

WNI
WNI
WNI

Dikeluarkan Tanggal : 07-10-2014

LEMBAR
: I
Kepala Keluarga
: II
RT
: III

Desa/Kelurahan

: IV

Kecamatan

Dokumen Imigrasi

Kewarganegara
an

Nama Orang Tua

Ayah
(14)

BERNADUS (ALM)
BURA (ALM)
MARTINUS SEDAN

KEPALA KELUARGA

MARTINUS SEDAN

Ibu
(15)

ELISABETH NONA (ALM)

THERESIA TOA (ALM)
MARTINA BURONG

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

Tanda Tangan/Cap Jempol

Drs. Ekon. BERNARDUS RATU

NIP. 196306221992031010