K

131301985?3

KARTI.J KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW

Desa/Kelurahan

No.121301 1411076577

ALI HASAN HARAHAP

]1. MUTIARA AEK GALOGA

Keca matan

PIDOLI LOMBANG

MANDAILING NATAL

Pro vi

SUMATEM UTARA

si

Tempat Lahir
ALI HASAN HARAHAP

1213011005790003

SERI MEILINA NASUTION

1213016605800001

HANDRI AHYAN MAAZ

Status

No.
Pe

rkawina

Dalam Keluarga

(e)
1

(10

Kewa rga ne ga raa r

KEPALA KELUARGA

WNI

KAWIN

IST RI

WNI

BELUM KAWIN

ANAK

PASAR IV]ATANGGOR

LA KI-LA KI

PANYAB UNGAN

0-05-1 979

LTA/S

E DE

3-08-2008

Jenis Pekerjaan

RAJAT

KARYAWAN SWASTA

AKADEM YDIPLOIV]A IIYS.

Dokumen lmigrasi

M UDA

ELU[/I TAIVIAT SD/SE DERAJAT

PE

LAJA R/I!lAHAS ISWA

Na

No. Paspor

No. KITAS/KITAP

(121

(13)

{11)

KAWIN

Pendidikan

PERK.SI|llPANG GAMBIR

1213011308080001

Status Hubungan
n

LAKI-LA

PANYABUNGAN

Kabupaten/Kota
Kode Pos

I
|
ITURI\4AN HARAHAP

Avah

lbu

(14\

(15)
SIT IAWAN SIAGIAN

NURHAIDA

WNI

MEILINA NASUTION

!
6
7
8

I
10

Di kel ua rka n

LEMBAR

Tanggal

. | 07-04-2014l
: I. Kepala Keluarga
II. RT

KEPALA DINAS KEP.

III. Desa/Kelurahan

IV. Kecamatan
Tanda Tangan/Cap lempol

1i'

$i
tNl
,flA

.u.!rl

$l

tl

]r
'

,1,i

*
If

.%,it

trr

'

*F
uj:,

+
Ni

#
*

.l

1i
iNl
rlili

)t
uft
!

?
Ni

{} t{
*,.
'+..

v
H
E;,

; $t
{i

'ai,

H
&"

4j'
$.
w,
*si

H,

A,

',.*'

,'*
if:

{F

3l
Nr
NI
,itri

rd

llt

:*

i::-

,<-J:::, *f

,=:+-=

-_+_

-J